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PublicouWilson Raminhos Batista Alterado mais de 8 anos atrás
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Icterícia Obstrutiva Aline Bertoni Cecília Vidal Flávia Cappelli
27 de Outubro de 2011 Icterícia Obstrutiva Aline Bertoni Cecília Vidal Flávia Cappelli Gabriel Monteiro Igor Gomes Nathalia Thompson
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Vias Biliares Ducto Hepático D Canalículos Biliares Ducto Biliar
Ducto Hepático E
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Vias Biliares
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Metabolismo da Bilirrubina
DEGRADAÇÃO DO ERITRÓCITO HEMOGLOBINA HEME BILIVERDERDINA BILIRRUBINA INSOLÚVEL NÃO-CONJUGADA (ALBUMINA) CAPTAÇÃO CONJUGAÇÃO EXCREÇÃO DA BILIRRUBINA CONJUGADA
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Icterícia É a pigmentação amarela da pele, da esclerótica e do frênulo da língua pela bilirrubina. Valores normais de bilirrubina Mínimo Máximo Indireta 0,2 mg/dL 0,8 mg/dL Direta 0 mg/dL Total 0,3 mg/dL 1,0 mg/dL
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Icterícia Tipo Causa Predomínio Superprodução Hemólise Indireta
Captação Medicamentos, jejum Doença hepatocelular Conjugação Deficiencias de gliconoril-transferase e icterícia natal fisiológica Alteração da excreção Hepatite viral, hepatite alcoolica, hepatite por drogas, cirrose, gravidez Direta OBSTRUÇÃO BILIAR ESTENOSE TUMOR CALCULOSE CORPO ESTRANHO
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Icterícia com Predomínio de Bilirrubina Direta
Tumor periampular?! Coledocolitíase?! Hepatite?! Colangite Esclerosante?! Obstrução extrínseca?! Obstrução por ascaris?!
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Diagnóstico Aspectos clínicos Avaliação laboratorial Exames de imagem
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Aspectos clínicos Síndrome colestática: Icterícia Colúria Acolia fecal
Prurido
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Aspectos Clínicos Há dispepsia prévia, intolerância a alimentos gordurosos ou cólica biliar?!?! -> Pensar em coledocolitíase Houve cirurgia prévia nas vias biliares?! -> Cálculo residual; Estenose traumática Há queda progressiva do estado geral, emagrecimento e icterícia progressiva em paciente com mais de 50 anos?! Pensar em neoplasia Vesícula palpável indolor no exame físico-> Pensar em neoplasia periampular
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Avaliação laboratorial
Hemograma completo Perfil hepático: Bilirrubina total e frações Fosfatase alcalina marcador mais sensível de obstrução biliar Gama GT Transaminases Amilase/lipase
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Exames de imagem Constituem a chave para o diagnóstico de icterícia obstrutiva e sua etiologia Seguir raciocínio lógico, evitando-se gastos desnecessários e erro diagnóstico
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USG de abdome Primeiro exame a ser solicitado
Identifica a dilatação das vias biliares Extrahepáticos > 10mm Intrahepáticos > 4mm Pode visualizar o ponto de obstrução e, algumas vezes, sua causa Sensível para o diagnóstico de ascite Detecta sinais de hepatopatia crônica
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USG de abdome Vantagens:
Exame de maior sensibilidade para diagnóstico de colelitíase Acessível em todo país Baixo custo Não usa radiação Pode ser repetido quantas vezes forem necessárias
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TC de abdome Aumento da acessibilidade
Ótimo exame para avaliação global do abdome Menos sensível que a USG para detecção de colelitíase Mais eficaz para identificação do local e da causa da obstrução biliar extrahepática Útil no estadiamento de neoplasias e na suspeita de lesões extrínsecas
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TC de abdome
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TC x USG Suspeita de obstrução por cálculos biliares: iniciar avaliação com USG Suspeita de tumores periampulares: a TC é o método inicial de escolha
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Colangiorressonância
Reconstrução das vias biliares, sem necessidade de cateterização, o que poderia levar à colangite Imagem semelhante à da TC com relação aos demais órgãos abdominais Não usa radiação Excelente método para diagnóstico de colangiocarcinoma e tumores intra-hepáticos
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CPRE Procedimento invasivo, mas oferece a oportunidade de intervenção terapêutica É útil na avaliação por imagem dos pacientes com tumores periampulares e coledocolitíase
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USG Endoscópica Identifica pequenas lesões na parede duodenal e região periampular Permite punção para citologia Pouca visão do restante do abdome Realizado em poucos centros Altamente dependente do operador Custo elevado
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Tratamento da Icterícia Obstrutiva
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Riscos X Benefícios
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CPRE O objetivo é avaliar radiologicamente a anatomia das vias biliares e do ducto de Wirsung, pela administração de contraste radiopaco pelo cateter injetor seguida de radiografias seriadas do abdômen
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Complicações da CPRE Relacionadas a anestesia
Relacionadas a intervenção: - dor - distensão abdominal - pancreatite - sangramento digestivo - perfuração duodenal - colangite
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Indicações da CPRE Diagnóstico Terapêutico Seguimento
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Indicações Terapêuticas
Retirada de cálculos em vias biliares e pancreáticas. Tratamento paliativo de tumores em vias biliares e pancreáticas: colocação de próteses e drenos Tratamento de estenoses: passagem de um dilatador ou balão plástico sobre um fio guia posicionado por endoscopia
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Cirurgia Laparoscópica X Aberta
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Laparoscópica Menos invasiva → menos complicações
Deve ser evitada quando houver suspeita de neoplasia ou quando as estruturas biliares não puderem ser bem definidas e visualizadas
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Tumor de Cabeça de Pâncreas
Tratamento cirúrgico com pancreatoduodenectomia (Whipple): ressecção da vesícula biliar, colédoco, jejuno proximal, todo duodeno, cabeça do pâncreas, estomago distal e piloro. No pré-operatório de Whipple, pacientes com sepse biliar e desnutrição avançada se beneficiam de descompressão biliar endoscópica ou transepática.
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Tumor de Cabeça de Pâncreas
A cirurgia destina-se aos pacientes com tumores estadiados em até II b (T1-3 N1 M0) O tratamento paliativo da obstrução de vias biliares nesses pacientes é realizado com derivação bilio-digestiva cirúrgica ou, de preferência, por colocação de endopróteses metálicas ou plásticas.
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Obstrução do colédoco Coledocolitíase
- Método de escolha do tratamento é a papilotomia endoscópica. Caso não seja possível a realização, a abordagem cirúrgica deve ser empregada. - Casos mais complexos de litíase da via biliar podem necessitar de derivação bilio-digestiva (cálculos intra-hepáticos, esfíncter de Oddi estenosado).
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Colangiocarcinoma Tumores intra-hepáticos apresentam indicação de ressecção hepática Tumores peri-hilares dependem do estudo da preservação da estrutura vascular adjacente. Se não houver invasão vascular, pode-se optar por ressecção dos segmentos IV e V( hepatectomia central) e anastomose bilio-digestiva bilateral.
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Referências BRBR362BR368&q=sindrome+colestatica&btnG=Pesquisar&oq=s indrome+colestatica&aq=f&aqi=&aql=&gs_sm=s&gs_upl=0l0l0l l0l0l0l0l0l0l0l0ll0l0 pdf001.pdf &script=sci_arttext Sabiston, Tratado de cirurgia, 18ª edição, vol. 2, páginas , 1464, 1498, 1513
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