CUIDADOS VENTILATORIOS PERI- OPERATÓRIOS NO NEONATO Carlos M. Zaconeta Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF Brasília, 20 de fevereiro de 2016 www.paulomargotto.com.br.

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1 CUIDADOS VENTILATORIOS PERI- OPERATÓRIOS NO NEONATO Carlos M. Zaconeta Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF Brasília, 20 de fevereiro de 2016 www.paulomargotto.com.br

2 OBJETIVOS  Discutir o transporte do paciente da UTIN ao Centro Cirúrgico.  Discutir a necessidade de pressões controladas.  Discutir o perigo da subjetividade na ventilacao manual.  Discutir a importância da PEEP.  Discutir a importância da taxa hídrica constante e adequada nos prematuros.

3 METODOLOGIA  Apresentação suscinta de 3 casos clínicos hipotéticos  Discussão das evidências que suportam as condutas recomendadas no Cuidado ventilatório peri-operatório do RN

4 CASO CLÍNICO N 1  RNPT 34 semanas, gastrosquise com diagnóstico pré-natal. Bolsa rota no ato.  Ao nascer, gastrosquise grau I, realizada cirurgia com 3 horas de vida. Fechamento total com pressão de 7 cm H2O

5 CASO CLÍNICO N 1  Com 24 horas de vida apresentou oligoanúria (síndrome compartimental?)  Com 30 horas de vida apresentou necessidsde de aumento de parâmetros ventilatórios. Rx com infiltrado bilateral (Pneumonia?)

6 CASO CLÍNICO N 2  RNT com diagnóstico pre natal de atresia de esôfago. Bolsa rota no ato.  Ao nascimento Diagnóstico de atresia sem fístula.  Realizou cirurgia corretiva com 24 horas de vida.

7 CASO CLÍNICO N 2  Com 12 horas de PO apresentou hipotensão, enchimento capilar lento e oligúria…  Choque séptico?

8 CASO CLÍNICO N 3  RNPT 30 semanas, submetido à cirurgia de hérnia inguinal.  Com 6 meses de vida atraso do DNPM. A ecografia transfontanela mostra dilatação ventricular pos-hemorrágica.

9 ÊXITO CIRÚRGICO

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12 VENTILATOR INDUCED LUNG INJURY AND MULTIPLE SYSTEM ORGAN FAILURE: A CRITICAL REVIEW OF FACTS AND HYPOTHESIS. Plotz et al. Intensive Care Med. 2004 Oct;30(10):1865-72

13 Plotz 2004. Intensive Care Med  A lesão pulmonar por ventilação tem repercusões cerebrais, renais, intestinais e nos vasos sanguíneos periféricos.  Atelectrauma e hiperdistensao levam a ativação de mediadores inflamatórios, ruptura de capilares pulmonares e migração de mediadores inflamatórios e bactérias pulmonares para a circulação sistêmica: enterocolite necrosante, peristência do canal arterial, insuficiência renal e hemorragia intraventricular

14 Mas, se fôr rapidinho?

15 Manual ventilation with a few large breaths at birth compromises the therapeutic effect of subsequent surfactant replacement in immature lambs Bjorklund el al. Ped Res Vol 42 1997 348-355  5 pares de ovelhas prematuras.  Aleatoriamente um de cada par recebia 6 ventilações manuais com VC de 35-40mlKg.  Todos recebiam posteriormente ventilação mecânica e uma dose de surfactante pulmonar.

16 Manual ventilation with a few large breaths at birth compromises the therapeutic effect of subsequent surfactant replacement in immature lambs Bjorklund el al Ped Res Vol 42 1997 348-355  As curvas de pressão volume melhoraram apenas nos controles.  Após 4 horas a complascência pulmonar foi pelo menos 3 vezes maior nos controles.  A histologia mostrou lesão alveolar difusa nos carneiros ventilados.

17 Consultem o artigo integral!  Manual ventilation with a few large breaths at birth compromises the therapeutic effect of subsequent surfactant replacement in immature lambs. Manual ventilation with a few large breaths at birth compromises the therapeutic effect of subsequent surfactant replacement in immature lambs.  Björklund LJ, Ingimarsson J, Curstedt T, John J, Robertson B, Werner O, Vilstrup CT.  Pediatr Res. 1997 Sep;42(3):348-55.

18 Mas eu sou experiente,

19 Tidal volumes which are perceived to be adequate for resuscitation. Baskett et al. Resuscitation 31 (1996) 231-234  34 pacientes sem patologia pulmonar. Intubados e curarizados em ventilação mecânica.  67 observadores (Médicos, enfermeiras e acadêmicos) treinados em BLS e alguns com qualificação em ALS.

20 Tidal volumes which are perceived to be adequate for resuscitation Baskett et al. Resuscitation 31 (1996) 231-234  A média de volume corrente considerado adequado foi de 384 ml. O mínimo valor foi 200ml e o máximo 600 ml.  A AHA recomenda VC de 800-1200 ml.

21 Avaliação do pico de pressão inspiratória e da FR conseguidos com balão auto-inflável neonatal Resende J et al. J Pediatr (Rio J). 2006;82(5):359-64 Artigo integral: Evaluation of peak inspiratory pressure and respiratory rate..Evaluation of peak inspiratory pressure and respiratory rate..  Utilizado modelo pulmonar neonatal.  Balão auto-inflável americano com válvula de alivio bloqueada.  15 intensivistas neonatais experientes escolhidos aleatoriamente..

22 Avaliação do pico de pressão inspiratória e da FR conseguidos com balão auto-inflável neonatal Resende J et al, J Pediatr (Rio J). 2006;82(5):359-64  A PI recomendada no CRN é de 20-40 cm H2O.  A PI variou de 7 a 118 cm H2O.  Foi 40 cm H2O em 29%.

23 AVALIAÇÃO DA PI e FR COM BALÃO AUTOINFLAVEL POR BOMBEIROS SOCORRISTAS EM MODELO DE PULMAO PREMATURO Zaconeta C et al. Rev Paul Pediatr 2010;28(1):5-9. Artigo Integral: Carlos Alberto M. Zaconeta - Redalyc Carlos Alberto M. Zaconeta - Redalyc  A media de Pico foi de 14,6 +- 8 cm H2O  Menor que 20 cm H2O em 80% dos casos  Entre 20-30 em 28% dos casos  Maior que 40 cm H2O em 3% dos casos.

24 Consultem também! Ventila ç ão Manual com balão autoinfl á vel em rec é m-nascidos pr é -termos Carlos Alberto M. Zaconeta, Maria Beatriz S. Borges, Di ó genes Vilas B. Souza, Monique G. Marques Editorial: É preciso repensar o conceito da Ventila ç ão Manual com balão autoinfl á vel em rec é m-nascidos pr é -termos Celso Moura Rebello (SP)

25  Hipocapnia: leucomalácia  Hipercapnia: Hemorragia cerebral  Aferir temperatura antes do transporte e de 30-30 min durante a cirurgia  Nem as aminas funcionan durante a hipotermia

26 E a tal da PEEP?

27 ATELECTRAUMA??

28  O tubo orotraqueal deve ser fixado seguindo estritamente a regra: Rima labial em Peso + 6 Atelectrauma em um Pulmão e volutrauma no outro Pulmão!!

29 ESCOLHA DO TOT  < 1000 gramas ………………N 2,5  1-2 kg………………………….N 3  2-3 Kg………………………….N 3,5  > 3 kg……………………….... N 4

30 Parâmetros ventilatórios iniciais no RN  PI: 15-20 para RN.  PEEP: 5 cm H2O  TI: 0.35 para prematuros e 0,4 para a termo  O volume corrente deve ser 5-7 ml/Kg.  FR:40-60.  MANTER NOS MESMOS PARÂMETROS QUE ESTAVA NA UTIN!!!

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32 OBRIGADO!!