Curso de Pós-Graduação Gestão de Unidades de Saúde Economia da Saúde Miguel Serafim Instituto Politécnico de Portalegre Fevereiro de 2006

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Economia da Saúde Conteúdos programáticos Parte 1 - Introdução –Definição de Economia e de Economia da Saúde –Conceitos económicos básicos Parte 2 - Procura e acesso aos cuidados de saúde –Modelos de análise da procura –A procura de cuidados de saúde –O mercado na saúde: Especificidades Parte 3 - Oferta e financiamento de cuidados de saúde –Fontes de financiamento –Distribuição dos recursos Parte 4 - Avaliação económica no domínio da saúde –Análises custo-benefício, custo-efectividade e custo-utilidade Parte 5 - Propostas para o Sistema de Saúde Português

Economia da Saúde Introdução

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP O que é a Economia? Uma ideia fundamental: “A economia está em toda a parte”. Múltiplas definições de economia –“Economia é o estudo do uso de recursos escassos destinados a satisfazer as vontades humanas ilimitadas”.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Economia da Saúde Uma definição –“Campo de aplicação da ciência económica aos problemas e fenómenos da saúde”. Um objectivo –Introduzir uma maneira de pensar económica, não só aos economistas que trabalham na saúde mas também aos médicos e enfermeiros. Uma nova mentalidade –Decisões baseadas na escolha entre diferentes alternativas, definindo prioridades.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Conceitos económicos básicos Definição de economia suscita questões: –O que são os recursos de uma sociedade? –Por que motivo a escassez é inevitável? –Quais são as consequências desta escassez? Escassez  Escolha  Custo de oportunidade Custo de oportunidade: conceito fundamental em economia –O custo de oportunidade da utilização de recursos para um determinado fim é o benefício sacrificado pela não utilização desses recursos da melhor forma alternativa. Visão económica vs. Visão contabilística

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Conceitos económicos básicos Custo médio e custo marginal –Em economia, as decisões devem ser tomadas à margem (em termos adicionais) Custos marginais substituem custos médios. Produção (unidades) Custo Total (u.m.) Custo médio (u.m.) Custo marginal (u.m) ?

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Custos médios e marginais Número de casos detectados (em média, por cada habitantes) e custo (em €) de testes sequenciais para rastreio sistemático do cancro do cólon (adaptado de GIRALDES, M.R. (1997) Nº de séries de exames Total casos detectados Custos totais Custos médios 165, , , , , , Nº de séries de exames Δ nº casos detectados Δ Custos Custos marginais , , , ,

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Conceitos económicos básicos Comportamento e decisão racional –Hipótese atribuída pela ciência económica aos agentes económicos. –Um agente económico racional Ordena preferências; Escolhe a alternativa que lhe dá maior utilidade (maior diferença entre benefícios e custos). Soberania do consumidor –Princípio que reconhece o consumidor como o agente que melhor pode hierarquizar as escolhas económicas.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Soberania do consumidor Questão: Este princípio aplica-se no mercado de cuidados de saúde ou, pelo contrário, imperam neste domínio os princípios da soberania dos prestadores ou da soberania dos políticos?

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Conceitos económicos básicos Eficácia –Resultados da acção de um agente ou de um programa, sob um ponto de vista estritamente técnico ou numa situação de utilização ideal (exemplos: experiências laboratoriais). Efectividade –Impacto da acção de um agente ou de um programa em relação a toda a população a que é aplicado na prática. Eficácia vs. Efectividade de um programa de saúde –Termo “eficácia” aplica-se aos resultados obtidos em condições ideais. –Termo “efectividade” faz referência a situações reais. O exemplo do controlo da hipertensão…

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Conceitos económicos básicos Eficiência –Avaliação da relação entre os recursos utilizados (inputs) e os resultados obtidos (outputs); –É tanto maior quanto melhores os resultados para recursos pré-fixados ou menores os recursos para resultados pré-fixados. Eficiência vs. Efectividade –Casos de tratamentos efectivos mas não eficientes. Equidade –Várias definições consoante o tipo de intervenção. Exemplos: Igualdade de recursos para necessidades iguais (utilizada na distribuição de recursos); Igualdade de oportunidades de acesso para iguais necessidades (perspectiva da oferta de serviços); Igualdade de utilização para iguais necessidades (perspectiva da procura de serviços).

Economia da Saúde Procura e acesso aos cuidados de saúde

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP A procura de cuidados de saúde Dois modelos utilizados pelos economistas para estudar a procura no campo da saúde: –Modelo tradicional: analisa o consumo de cuidados de saúde à semelhança de outros bens (em função do preço, do rendimento, dos gostos…); –Modelo de Grossman: procura de cuidados de saúde é derivada da procura de saúde pelos indivíduos. O modelo tradicional –Conceito de Procura Quantidade de um bem que o consumidor está disposto a adquirir a cada nível de preço, mantendo-se constantes todos os outros factores que afectam o consumo desse bem (ceteris paribus). –O preço e a quantidade procurada de um bem estão negativamente relacionados (lei da procura).

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Elasticidade Conceito genérico de elasticidade –Medida da extensão em que as quantidades procuradas e oferecidas respondem às variações no preço de um bem, do rendimento dos consumidores e de outros factores. Elasticidade preço da procura –Observações Elasticidade preço da procura é sempre negativa (relação inversa entre preço e quantidade). Para facilitar a interpretação do valor, omite-se o sinal negativo (considera- se em valor absoluto).

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Procura elástica e inelástica

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Elasticidade preço da procura: Exemplo Qual a elasticidade preço da procura de consultas de estomatologia? –Situação inicial Preço = €50/consulta Quantidade procurada = 10 consultas/dia –Nova situação Preço = €55/consulta Quantidade procurada = 8 consultas/dia

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Elasticidade preço da procura: Exemplo Qual a elasticidade preço da procura de um antibiótico? –Situação inicial Preço = €15/embalagem Quantidade procurada = 20 embalagens/dia –Nova situação Preço = €16,50/embalagem Quantidade procurada = 19 embalagens/dia

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Elasticidade e despesa total Despesa total = P * Q –A procura de mercado mede a quantidade (Q) a cada nível de preço (P). Despesa total = Receita total Regra geral –Um aumento de preço vai fazer aumentar a receita total quando a variação percentual no preço for maior do que a variação percentual na quantidade.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Elasticidade e despesa total: Exemplo O que pensa? –Deve uma clínica de fisioterapia aumentar ou diminuir o preço dos tratamentos que efectua, para aumentar a sua receita total? Assumir que: –P = €5/tratamento –Q = 1 000/semana –η = 2.5

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Elasticidade e despesa total: Exemplo Deve uma clínica de fisioterapia aumentar ou diminuir o preço dos tratamentos que efectua, para aumentar a sua receita total? –Situação inicial Receita total = €5*1 000 = €5 000/semana –Se P aumentar 5%, Q vai descer 12,5% Receita total = €5,25*875 = €4 593,75/semana –Se P diminuir 5%, Q vai aumentar 12,5% Receita total = €4,75*1 125 = €5 343,75/semana

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Elasticidade e despesa total Regra –Quando a elasticidade preço é maior do que 1, as alterações no preço e as alterações na despesa total verificam-se sempre em direcções opostas. –Quando a elasticidade preço é menor do que 1, as alterações no preço e as alterações na despesa total verificam-se sempre na mesma direcção.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP A procura de cuidados de saúde Dois modelos utilizados pelos economistas para estudar a procura no campo da saúde: –Modelo tradicional; –Modelo de Grossman. Modelo de procura de saúde de Grossman (1972) Stock inicial de saúde  Depreciação ao longo do tempo  Atenuar depreciação com investimento no stock de saúde (boa nutrição, exercício físico, cuidados de saúde...)

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Necessidades e procura no domínio da saúde Diferentes necessidades –Sentidas: identificadas como tal pelos indivíduos; –Expressas: apresentadas pelos indivíduos aos serviços de saúde (procura de cuidados); –Normativas: definidas e identificadas pelos profissionais de saúde. As necessidades sentidas nem sempre são expressas (não se traduzem em procura), devido a: –resistência em ir ao médico; auto-medicação; aconselhamento junto de outras pessoas. Há ainda necessidades expressas dificilmente verificáveis (“doentes inoportunos”).

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Condicionantes da procura O exemplo das taxas moderadoras –Argumentos a favor: Racionalização da procura ( preços “clarificam” o mercado e os cuidados desnecessários diminuem); Aumento das receitas (estudos apontam para a inelasticidade da procura de cuidados de saúde).

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Bens públicos e bens de mérito Bem público –Não exclusividade (impossibilidade de excluir o consumo de um indivíduo em particular); –Não rivalidade (o consumo de uma determinada pessoa não reduz a quantidade disponível do bem para as restantes pessoas). –Conceito económico de bem público é diferente do significado da expressão serviço público. Bem de mérito –Bem de consumo individual cuja utilização dá origem a benefícios superiores aos gozados pelo consumidor.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP O mercado Conceito de mercado ou mecanismo de mercado –Forma de organização económica onde consumidores e produtores interagem individualmente para determinar os preços e as quantidades de bens e serviços Eficiência do mecanismo de mercado depende da não existência de distorções, que levam ao fracasso de mercado e implicam a intervenção do Estado.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP O mercado na saúde Em saúde são escassos os bens públicos –Exemplos: Campanhas de informação sobre educação para a saúde; Medidas contra a poluição ambiental; Medidas de erradicação de doenças contagiosas. Grande parte das prestações de saúde enquadram-se na categoria de bens de mérito –Uma excepção a esta regra: Cirurgia plástica por motivos meramente estéticos.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Especificidades do mercado de cuidados de saúde Externalidades –Consumo ou produção de um bem tem efeitos sobre terceiros. –custos externos – externalidades negativas Efeito do tabaco sobre fumadores passivos. –benefícios externos – externalidades positivas Vacinação contra doenças contagiosas. A qualidade de bem de mérito resulta da existência de externalidades positivas. –Conceito de externalidade diferencia os cuidados de saúde de muitos outros bens (existência de um valor social ligado ao consumo individual). Incerteza –Imprevisibilidade da doença; –Imprevisibilidade das consequências da produção.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Especificidades do mercado de cuidados de saúde Ignorância do consumidor (ignorância relativamente às suas necessidades e aos bens que as podem satisfazer)  Relação de agência (indivíduo delega as suas decisões noutra pessoa -o seu “agente”-, devido a informação assimétrica)  Indução da procura pelo prestador (efeito que pode ser exercido, pelos prestadores de cuidados de saúde, sobre a procura - consumo superior ao que seria escolhido pelos consumidores, caso dispusessem da mesma informação -) Risco Moral –Verifica-se se os consumidores aumentam a utilização de cuidados de saúde, devido a não terem de suportar o respectivo custo total.

Economia da Saúde Oferta e financiamento de cuidados de saúde

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Financiamento de cuidados de saúde Dois momentos fundamentais na análise do financiamento: –As fontes de financiamento (origem dos recursos – “quem paga os cuidados de saúde?”); –A distribuição dos recursos (transferência dos recursos para as entidades prestadoras – “como se pagam os cuidados de saúde?”)

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Fontes de financiamento Sistemas voluntários: livre opção dos indivíduos. Pagamentos directos dos cuidados recebidos e/ou compra de um seguro privado. Sistemas compulsivos: recursos de saúde obtidos através de impostos ou de seguros de saúde obrigatórios.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Sistemas de financiamento voluntários Características: –Relação directa prestador - consumidor; –Estado tem papel marginal (aspectos de saúde pública); –Tendencialmente restringidos a estratos sociais com maiores rendimentos. Sistemas de financiamento voluntário evoluíram para os chamados seguros voluntários –Seguros privados (natureza comercial) Prémios associados ao risco individual de adoecer.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Sistemas de financiamento voluntários Sistemas de financiamento voluntário evoluíram para os chamados seguros voluntários –Fundos de saúde mutualistas e sem fins lucrativos (natureza social) São ponderados os riscos de todo o grupo; Prémio é nivelado pelos rendimentos de cada aderente; Podem ter, por exemplo, uma base profissional, geo- demográfica ou de empresa; Não garantem uma adequada distribuição dos recursos de saúde face às necessidades da população (características dos membros do grupo condicionam o valor das contribuições e o volume dos benefícios);

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Sistemas de financiamento voluntários Esquemas de financiamento assentes, principalmente, em seguros voluntários tendem a ter problemas de equidade (selecção adversa de riscos). –Fenómeno de selecção adversa é um importante argumento a favor dos seguros de saúde obrigatórios ou do financiamento da saúde pelo Estado.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Sistemas de financiamento compulsivos Objectivo: Criar condições para que o acesso aos cuidados de saúde seja equitativo. Separam o financiamento da saúde do consumo de cuidados de saúde: –Financiamento: definido em função dos rendimentos; –Consumo: definido em função das necessidades. Objectivos podem ser comprometidos se não existirem mecanismos que: –Discriminem correctamente os rendimentos; –Criem taxas adequadas de contribuição e níveis de isenção justos.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Sistemas de financiamento compulsivos Seguro público obrigatório integrado –Características Origem dos recursos assenta nos impostos; Estado funciona como segurador e prestador; Os consumidores não escolhem o segurador nem os prestadores; No momento da utilização os consumidores têm acesso tendencialmente gratuito; Mecanismo do imposto e o princípio da não consignação de receitas retiram ao utilizador a sensibilidade quanto à sua contribuição para a sua saúde e para a saúde da comunidade.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Sistemas de financiamento compulsivos Seguro público obrigatório integrado –Consequências Monopólio do Estado no financiamento e na prestação de cuidados (ausência de mecanismo de mercado que torne os prestadores sensíveis à qualidade e quantidade); Aparente gratuitidade dos serviços proporcionam a utilização desregrada de cuidados de saúde. Seguro público obrigatório com contratos –Características Fundos de saúde de adesão obrigatória e de natureza pública; Prémios são pagos de acordo com os rendimentos (solidariedade social).

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Distribuição dos recursos Processo pelo qual os recursos transitam dos financiadores (governos, seguradoras …) para quem presta cuidados e destes até aos prestadores individuais. Dois sistemas: –Integrados: prestadores são directamente pagos por quem os emprega; –Contratuais: prestadores são independentes das entidades financiadoras e estabelecem com estas contratos de prestação.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Sistemas integrados de distribuição de recursos Pagamento aos hospitais –Modelo retrospectivo Despesas de um ano funcionam como referência para o financiamento do ano seguinte (prémio a quem mais gasta); Falta de indicadores de avaliação do desempenho. –Modelo prospectivo Definem-se antecipadamente preços, tipo e volume dos serviços (torna mais fácil a opção por outros prestadores); Financiamento é orientado pela produção e não pela despesa; Se o prestador for eficiente e tiver custo unitário inferior ao preço gera excedente para fins próprios; Gestão ineficiente é penalizada.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Sistemas integrados de distribuição de recursos Pagamento aos hospitais –Pagamentos por actos Financiadores acordam com os hospitais uma lista de actos e respectivos preços; Mais actos (independentemente do número de doentes tratados) representam mais financiamento (pode ter como consequências a sobreprestação de actos clínicos e menor eficiência distributiva). –Pagamentos por diária de internamento Pouco praticado; Convida à ineficiência técnica e distributiva (convém permanências extensas e despesas meramente hoteleiras).

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Sistemas integrados de distribuição de recursos Pagamento aos hospitais –Pagamentos por caso Tipifica-se uma série de casos, sendo acordados os respectivos preços; Fomenta o número de doentes tratados e o seu rápido tratamento. –Ter em atenção que os hospitais podem reduzir leque de prestações para aumentarem a sua mais valia (necessidade de controlo). –Orçamentos globais Para evitar derrapagem das despesas são realizados contratos, tendo por base um volume previsível de produção (análise do comportamento histórico). –Formas de pagamento combinadas Realidade mostra que é utilizado mais do que um modelo no mesmo sistema de saúde.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Sistemas contratuais de distribuição de recursos Pagamento aos médicos –Ponto estratégico fundamental: Têm enorme poder como ordenadores de despesas; A sua disponibilidade e produtividade influenciam grande parte das despesas de saúde.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Sistemas contratuais de distribuição de recursos Pagamento aos médicos –Pagamento ao acto Remuneração de acordo com um preço específico para cada acto. –Pagamento por capitação Médicos têm um conjunto de cidadãos que se inscrevem na sua lista (voluntariamente ou não), recebendo um valor fixo. –Pagamento por salários Ordenado fixo para uma determinada carga horária de trabalho; Não há relação entre o que se ganha e o que se produz; Os médicos são apenas incentivados pela realização de trabalho suplementar.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Pagamento por capitação aos médicos Questão –Que potenciais riscos podem decorrer da adopção de um sistema de pagamento aos médicos pelo sistema de capitação?

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Sistemas contratuais de distribuição de recursos Pagamento aos médicos –Fórmulas mistas Em vários países, à capitação é associado o pagamento por salário ou por acto; Tendência crescente para estabelecer orçamentos clínicos para serviços prestados em ambulatório; Possibilidade de associar regimes remuneratórios à gestão global do doente (“managed care”).

Economia da Saúde Avaliação económica no domínio da saúde

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Avaliação económica Aplicação do termo pressupõe: –Comparação de duas ou mais alternativas; –Avaliação simultânea de custos e consequências das alternativas em estudo. Principais métodos: –Análise custo-benefício –Análise custo-efectividade –Análise custo-utilidade

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Conceito de actualização Processo de cálculo que determina o valor equivalente, no momento presente, dos custos e benefícios que ocorrem no futuro. Sendo: V 0 -Valor actual V t – Valor do custo ou benefício no ano t r – Taxa de actualização (em número decimal)

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Avaliação económica no domínio da saúde Análise custo-benefício –Comparam-se os benefícios actualizados, para o momento da tomada de decisão, obtidos ao longo de um determinado período de tempo, com os custos actualizados que lhes deram origem. –Actualização é necessária porque: Os custos e benefícios surgem em momentos diferentes; Tem que se ter em conta a preferência temporal. –Valoriza custos e benefícios em termos monetários.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Avaliação económica no domínio da saúde Análise custo-efectividade –Resultados ou consequências dos programas de saúde não são monetarizados. Traduzidos em unidades físicas, como, por exemplo, o custo por morte evitada ou por ano de vida ganho). –Dar resposta, em geral, a dois tipos de pergunta: Que programa pode concretizar objectivos pré-fixados ao menor custo possível? Que tipo de actividade permite maximizar os benefícios de um determinado orçamento? –Custos e efectividades devem ser actualizados para o momento da selecção de projectos.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP Avaliação económica no domínio da saúde Análise custo-utilidade –É uma modalidade da análise custo-efectividade. –Efeitos esperados dos programas de saúde são quantificados em anos de vida ajustados por qualidade de vida (QALYS, “quality adjusted life years”). –Termo “utilidade”: representa o valor, para um indivíduo ou para a sociedade, de um determinado nível de saúde. –Defesa do método: Não implica monetarização dos benefícios; Clarifica que o objectivo da intervenção médica não é apenas a maximização da sobrevivência mas principalmente a qualidade de vida.

Economia da Saúde Propostas para o Sistema de Saúde Português

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP O Sistema de Saúde Português Propostas que constam do documento elaborado em 1998 pelo Conselho de Reflexão sobre a Saúde –“Reflexão sobre a saúde - Recomendações para uma reforma estrutural”. O financiamento da saúde em Portugal: –O sector está subfinanciado ou é um problema de má gestão dos recursos? –Não se demonstrou que mais recursos representem necessariamente melhor sistema de saúde.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP “ “ Reflexão sobre a saúde - Recomendações para uma reforma estrutural” Fontes de financiamento –Diagnóstico: Saúde é maioritariamente financiada por receitas provenientes do orçamento de Estado; Em tese o financiamento é realizado por quem tem rendimentos mais elevados (questão: existe justiça fiscal?); Existe um seguro implícito (não exactamente contabilizável e por isso é desvalorizado pelas famílias).

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP “ Reflexão sobre a saúde - Recomendações para uma reforma estrutural” Fontes de financiamento –Propostas: Fundo Nacional de Saúde (FNS) de inscrição obrigatória para todos os cidadãos, com prémios de seguro a pagar em função dos rendimentos do agregado familiar; Estado deve disponibilizar um Fundo de Equilíbrio Financeiro para o FNS, activado em função das necessidades (com limite).

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP “Reflexão sobre a saúde - Recomendações para uma reforma estrutural” Fontes de financiamento –Propostas: FNS define em cada ano o conjunto de cuidados de saúde necessários que irá cobrir, os prestadores com quem irá trabalhar e as condições de acesso para todos os cidadãos; Liberdade para todos os cidadãos aderirem a seguros e subsistemas de saúde complementares ou a benefícios adicionais do FNS com carácter facultativo; Rejeitam ideia de “opting-out” (quebra no princípio de solidariedade).

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP “Reflexão sobre a saúde - Recomendações para uma reforma estrutural” Distribuição de recursos –Pagamento aos clínicos gerais Pagamento por capitação, limitado às prestações directas do clínico geral, com as seguintes particularidades: –Regime de incentivos que promova certas práticas e desincentive outras; –Orçamento indicativo para os medicamentos; –Número de inscritos em cada clínico geral é voluntário.

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP “Reflexão sobre a saúde - Recomendações para uma reforma estrutural” Distribuição de recursos –Pagamento aos clínicos gerais Evolução gradual para o modelo proposto: –Adesão voluntária a este modelo para os actuais clínicos gerais. Imposição para os novos clínicos; –Modelo remuneratório transitório (salário correspondente a 50% da remuneração e os restantes 50% de acordo com o modelo).

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP “Reflexão sobre a saúde - Recomendações para uma reforma estrutural” Distribuição de recursos –Pagamento aos hospitais Separação entre financiador e prestador pressupõe a existência de um mercado em que ambos se encontram; Estrutura de mercado proposta: monopsónio (um único financiador e competição do lado dos prestadores).

Economia da Saúde Miguel Serafim - IPP “Reflexão sobre a saúde - Recomendações para uma reforma estrutural” Distribuição de recursos –Pagamento aos hospitais Passagem gradual do modelo retrospectivo para um modelo prospectivo (“olhar para a frente”); Definição de um mínimo e de um máximo de produção esperada para cada hospital (protecção para o hospital e para o financiador).