Prof. Dr. Victor Nakajima

Sempre que solicitado a participar de Junta Médica, no âmbito da Unesp, temos uma preocupação devido a característica da nossa instituição. UNESP

Definido como bem estar de corpo e mente. SAÚDE DO TRABALHADOR

A Unesp devido a sua multiplicidade de atuação apresenta uma diversidade de problemas relacionadas com a saúde do trabalhador necessitando a atuação de diversos profissionais e dentre eles, nos otorrinolaringologistas.

1.Via Auditiva 2.Via Respiratória 3.Voz Ocupacional 4.Roncopatia 5.Alteração do equilíbrio ATUAÇÃO DO OTORRINOLARINGOLOGISTA

A grande preocupação sempre foi a via respiratória, como podemos observar em trabalho de revisão realizada por Sergio Ribeiro de SantÁna e col. SAÚDE DO TRABALHADOR

 79 – 23 AC · Plínio menciona o uso de bexiga animal como cobertura das vias respiratórias sem vedação facial para proteção contra inalação do óxido de chumbo nos trabalhos dentro das minas.  1452 – 1519 · Leonardo da Vinci recomendou o uso de um pano molhado contra agentes químicos no caso de guerra química. Outra de suas idéias foi o uso de um “snorkel” ligado a um tubo longo que flutuava na superfície da água permitindo mergulhos demorados.  1633 – 1714 · Bernardino Ramazzini apresenta uma revisão crítica sobre a inadequada proteção respiratória dos mineiros de seu tempo que trabalhavam com arsênico, gesso, calcário e de trabalhadores que manipulavam tabaco, cereais em grão, ou cortadores de pedra. EVOLUÇÃO DA PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA NO MUNDO

 1700 – 1800 · Na área de Equipamentos autônomos, havia na Europa, um equipamento feito de saco de lona e borracha.  1863 – 1874 · Nos Estados Unidos foi patenteado algo semelhante. Consistia de uma saco de múltiplas camadas de lona impermeabilizada com borracha da Índia que era enchido de ar por meio de uma bomba e era portado nas costas com um sistema de tubos que conduzia o ar à boca, o nariz era fechado com uma pinça nasal e a língua fazia as funções de uma válvula no controle do fluxo de ar.  1800 – 1850 · Na fase mais intensa da Revolução Industrial, começou-se a fazer diferença entre os contaminantes particulados e gasosos, anteriormente reconhecidos somente como "poeira".

 1825 · John Roberts desenvolveu o "filtro contra fumaça" para bombeiros, um capuz de couro com um tubo preso na perna do usuário que captava o ar menos contaminado que estava próximo ao solo.  1778 – 1829 · O químico inglês Humphry Davy desenvolveu uma lanterna, que recebeu o nome de Lanterna de Davy. Na qual, havia uma chama interna que indicava falta de oxigênio ou presença de gás explosivo no ambiente.  1854 · Provavelmente o desenvolvimento mais significativo dos últimos séculos foi a descoberta da capacidade do carvão ativo em remover vapores orgânicos e gases do ar contaminado.  1914 – 1918 · Período em que os avanços mais rápidos de proteção respiratória deram-se com as máscaras de uso militar

 1930 · Hansen desenvolveu um filtro altamente eficiente contra particulados que usava lã animal impregnada de resina, com eficiência em torno de 99,99%.  1939 – 1945 · Com a Segunda Guerra Mundial novas técnicas, novos materiais e, portanto, novos problemas foram surgindo, mas também novas soluções foram sendo encontradas.  1973 – 1987 · Foram ministrados os primeiros cursos de proteção respiratória destinados aos clientes, incluindo treinamentos e monitoramento de agentes químicos.  1989 · Formada a Comissão de Estudos de Proteção Respiratória no CB-2 – Comitê Brasileiro de Construção Civil, junto à Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).

 O Ministério do Trabalho publica a Instrução Normativa nº 1em 11 de a 1994 abril, que obriga a seleção e o uso de respiradores dentro do contexto de uma publicação da Fundacentro intitulada Programa de Proteção Respiratória Recomendações, seleção e uso de respiradores.

 1996 · A comissão de estudos, constituída por profissionais ligados à área de proteção respiratória, do governo, usuários, fabricantes e outros interessados, passou a fazer parte do CB-32 – Comitê Brasileiro de Equipamentos de Proteção Individual.

 Por volta de fins de 1992 e início de 1993, um Sindicato de Trabalhadores do Estado de São Paulo detectou em fábricas de porte que alguns trabalhadores apresentavam problemas respiratórios, provocados principalmente por sílica e asbesto. Foi verificado que tais trabalhadores utilizavam respiradores descartáveis, tendo sido os problemas prontamente atribuídos à suposta ineficiência deste tipo de respirador (MEUSBURGER, 1998).

 E finalmente, em 11 de abril de 1994, o Ministério do Trabalho publicou a Instrução Normativa nº 1, que determina a implementação e manutenção do Programa de Proteção Respiratória para seleção e uso correto dos equipamentos de proteção respiratória, além de obrigar as empresas a estabelecerem medidas de controle eficazes dos ambientes de trabalho garantindo condições seguras e a preservação da saúde dos trabalhadores.

Como pudemos observar a preocupação maior era com a instituição e nem tanto com o trabalhador pois somente em 1994 o Ministerio do Trabalho obriga as empresas cuidar do meio ambiente além das medidas de proteção do trabalhador. A POPULAÇÃO E A VIA RESPIRATÓRIA

Em 1985 a OMS questiona a gravidade e a extensão dos danos produzidos pela poluição do ar em consequência da combustão de biomassa em áreas rurais dos paises em desenvolvimento, pois 90% das casas em zonas rurais queimam madeira, carvão, esterco de animais e resíduos agrícolas. RESPIRAR

A exposição a longos períodos a fumaça produzidas pela queima da bio massa em ambientes fechados tem sido associados com: - infecções respiratórias agudas em crianças - doença pulmonar obstrutiva crônica - pneumoconiose - catarata e cegueira - tuberculose pulmonar RESPIRAR

 Monoxido de Carbono  Produz Carboxihemoglobina  RN de baixo peso  Aumento de mortalidade fetal RESPIRAR

O grave problema e que a combustão atinge localmente e também grandes distancias pois 94% são partículas finas e ultrafinas. RESPIRAR

 Tania Sih em 1997  Marcos Abdo Arbex em 2004  Apresentam o cenário do interior do Estado de São Paulo e as consequência principalmente com as queimadas da palha da cana de açúcar. RESPIRAR

 Porque deste breve adendo?  Sabemos que o nariz e o primeiro filtro do ar,e a característica da mucosa nasal mantida intacta e fundamental para o ser humano ter via respiratória bem funcionante. RESPIRAR

 A nível nasal 80% do epitélio é pseudo-estratificado colunar, ciliado e o restante células não ciliadas, basais, caliciformes e completada pelo epitélio olfatório.  Amplamente inervado, recebe fibras sensitivas olfatórias e autonômicas, estas ultimas relacionadas ao sistema vascular sinusoidal submucoso, possibilitando o aumento volumétrico de estruturas como as conchas nasais. A célula ciliada, maior componente do epitélio nasal tem cílios com capacidade vibrátil com frequência aproximada de 10 a 20 Hz que produzem uma movimentação do filme de muco em torno de 01 a 02 cm/min. MUCOSA NASAL

 Este filme mucoso contem material sero-mucoso, plasma exsudato, lágrimas, células epiteliais imunocompetentes, sendo constituído por água em 95%, elementos orgânicos 03% e minerais 02%.  Com pH ligeiramente ácido e uma espessura variável entre 10 a 15 micras, contém uma camada mais fluida (fase sol) em contato contínuo com as células/cílios e uma camada mais densa e superficial (fase gel) e suas características reológicas devem-se a glicoproteínas neutras (fucomicina) e ácidas (sialomucina e sulfomicina). MUCOSA NASAL

 Temos ainda outras substancias como albuminas, lisozimas, lactoferrina, imunoglobulinas, interferon, histamina, prostaglandina, leucotrienos, além de polimorfonucleares, basófilos e outras células imunocompetentes, cujo substrato de origem é o próprio epitélio e sua camada submucosa.  A integridade deste sistema é que mantém a funcionalidade do nariz e seios paranasais nas suas funções fisiológicas de filtrar, aquecer, umidificar e debelar patógenes do ar inspirado. MUCOSA NASAL

Se tivermos a agressão com comprometimento da mucosa nasal evidentemente teremos o nosso paciente mais susceptível em ambientes não tão poluentes, e diferença entre diversos indivíduos em um mesmo ambiente de trabalho. MUCOSA NASAL

1.ANAMT 2.SOBRAC 3.SBFa 4.SBO 5.SBORL VIA AUDITIVA

A perda auditiva induzida pelo ruído relacionada ao trabalho, diferentemente do trauma acústico, é uma diminuição gradual da acuidade auditiva, decorrente da exposição continuada a elevados níveis de pressão sonora. DEFINIÇÃO

1.A PAIR é sempre neuro-sensorial, em razão do dano causado às células do órgão de Corti. 2.Uma vez instalada, a PAIR é irreversível e, quase sempre, similar bilateralmente. 3.Raramente leva à perda auditiva profunda pois, não costuma ultrapassar os 40 dB NA nas freqüências baixas e médias e os 75 dB NA nas freqüências altas. 4.Manifesta-se primeira e predominantemente nas freqüências de 6, 4 e 3 kHz e, com agravamento da lesão, estende-se às freqüências de 8, 2, 1, 0,5 e 0,25 kHz, as quais levam mais tempo para serem comprometidas. CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

5. Tratando-se de uma doença predominantemente coclear, o portador da PAIR relacionada ao trabalho pode apresentar intolerância sons intensos, zumbidos, além de ter comprometida a inteligibilidade da fala, em prejuízo do processo de comunicação. 6. Uma vez cessada a exposição ao ruído não deverá haver progressão da PAIR. 7. A PAIR relacionada ao trabalho é, principalmente, influenciada pelos seguintes fatores: características físicas do ruído (tipo, espectro e nível de pressão sonora), tempo de exposição e suscetibilidade individual. 8. A PAIR relacionada ao trabalho geralmente atinge o nível máximo para as freqüências de 3, 4 e 6 kHz nos primeiros 10 a 15 anos de exposição, sob condições estáveis de ruído. Com o passar do tempo, a progressão da lesão torna-se mais lenta. CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

9. A PAIR relacionada ao trabalho não torna o ouvido mais sensível a futuras exposições. 10. O diagnóstico nosológico de PAIR relacionada ao trabalho só pode ser estabelecido por meio de um conjunto de procedimentos que envolvam anamnese clínica e ocupacional, exame físico, avaliação audiológica e, se necessário, exames complementares. 11. A PAIR relacionada ao trabalho pode ser agravada pela exposição simultânea a outros agentes, como por exemplo produtos químicos e vibrações. 12. A PAIR relacionada ao trabalho é uma doença passível de prevenção e pode acarretar ao trabalhador alterações funcionais e psicossociais capazes de comprometer sua qualidade de vida.

1. A audiometria tonal liminar, exame obrigatório por lei, é um dos métodos que compõem a avaliação audiológica; 2. Este método é subjetivo e, como tal, pode sofrer variações relacionadas ao trabalhador, examinador, ambiente e equipamento. PADRONIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA

1. Repouso auditivo de, no mínimo, 14 horas, antes do exame; 2. Exame realizado por profissional legalmente habilitado - fonoaudiólogo ou médico. 3. Identificação do trabalhador com documento oficial que contenha fotografia; 4. Anamnese clínica e ocupacional; 5. Inspeção visual do meato acústico externo no momento do exame; REQUISITOS

6. ambiente para a realização do exame segundo a norma ISO ; 7. calibração acústica anual do audiômetro, pela RBC (Rede Brasileira de Calibração); 8. verificação subjetiva do audiômetro precedendo a realização dos exames audiométricos. 9. orientação ao trabalhador quanto a finalidade e a sistemática do exame; 10. teste por via aérea: freqüências de 250, 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, e Hz. 11. teste por via óssea, quando necessária: freqüências de 500, 1.000, 2.000, e Hz.; REQUISITOS

12. Teste do Limiar de Reconhecimento de Fala (SRT) e Imitanciometria devem ser realizados, a critério do examinador; 13. Periodicidade deverá ser, no mínimo: pré- admissional, seis meses após a admissão, anualmente a seguir e demissional; 14. A ficha de registro audiométrico deve conter no mínimo: nome, idade, identificação do examinado, data do exame, nome, assinatura e registro profissional do examinador, equipamento utilizado, data da calibração acústica, traçado audiométrico, tempo declarado de repouso auditivo, achados da inspeção visual do meato acústico externo e observações. REQUISITOS

1.Relativas ao exame audiométrico admissional a.1 Na presença de exames anteriores: a.1.1. considerar de baixo risco a admissão o trabalhador portador de PAIR com limiares auditivos comprovadamente estabilizados, sem sintomatologia clínica; a.1.2. considerar de alto risco a admissão do trabalhador para postos ou ambientes de trabalho ruidosos se o mesmo apresentar progressão dos limiares auditivos, segundo critérios definidos no Boletim n.º 2 deste Comitê. CONDUTAS NA PERDA AUDITIVA

a.2. Na presença ou ausência de exames anteriores: a.2.1. ambientes de trabalho ruidosos quando este apresentar anacusia unilateral, mesmo que a audição contralateral esteja normal; a.2.2. considerar de alto risco a admissão do trabalhador com perda auditiva neuro-sensorial causada por agente etiológico que não o ruído que comprometa as freqüências de 2000 e/ou 1000 e/ou 500 Hertz; a.2.3. considerar de alto risco a admissão do trabalhador com PAIR em empresas nas quais não esteja implantado um Programa de Conservação Auditiva (PCA). CONDUTAS NA PERDA AUDITIVA

2. Relativas ao exame audimétrico periódico Uma vez constatada a PAIR e seu agravamento (clínico e/ou audiométrico), deve-se: b.1. controlar a exposição ao risco por meio da adoção de medidas de proteção coletiva e individual; b.2. afastar da exposição ao risco o trabalhador com PAIR em progressão na empresa em que não esteja implantado um PCA. CONDUTAS NA PERDA AUDITIVA

Todo o trabalhador que apresenta uma PAIR relacionada ao trabalho deve ser incluído imediatamente em um PCA que contenha, no mínimo, esclarecimentos sobre: c.1. o fato ocorrido com sua audição; c.2. os potenciais danos causados pelo ruído; c.3. o mecanismo de instalação e agravamento das perdas auditivas; c.4. os mecanismos de proteção ao tipo de ruído a que esta exposto; c.5. os direitos e deveres dos trabalhadores que trabalham sob estas condições c.6. o uso de protetores auditivos; c.7. encaminhamentos necessários para cada caso. RELATIVAS AO TRABALHADOR

1. a PAIR pode acarretar ao trabalhador importantes alterações as quais interferem na sua qualidade de vida; 2. o audiograma vem sendo, freqüente e indevidamente utilizado pela comunidade como único instrumento para avaliação dos prejuízos ocasionados pela exposição a níveis de pressão sonora elevados; 3. o audiograma, por si só, não é indicativo dos prejuízos ocasionados pela exposição a níveis de pressão sonora elevados; 4. a perda auditiva, por si só, não é indicativa de inaptidão para o trabalho e que porcentagens ou graus de perda auditiva não refletem os prejuízos ocasionados pela exposição a níveis de pressão sonora elevados. RECOMENDAÇÕES

1. Na história clínica do trabalhador: a idade, a queixa de perda auditiva, a dificuldade de compreender a fala em ambientes acusticamente desfavoráveis, o desconforto para sons intensos e a presença de zumbidos; 2. Outros testes audiológicos além da audiometria tonal liminar; 3. O desenvolvimento e a utilização de métodos que permitam avaliar os problemas de comunicação vivenciados pelo trabalhador acometido de PAIR, ou seja, testes de fala em presença de ruído e questionários de auto avaliação, que possam fornecer informações sobre as implicações psicossociais da PAIR do ponto de vista de seu portador. RECOMENDAÇÕES

1. O aumento significativo de processos judiciais e administrativos envolvendo questões relacionadas à PAIR; 2. A diversidade de opiniões que caracterizam decisões e acordos sobre este assunto, bem como a possível desinformação por parte de alguns profissionais envolvidos; 3. O grande número de variações sintomatológicas e/ou audiométricas, inerentes aos próprios exames, encontradas nos casos considerados como devidos à PAIR; 4. A não utilização de outros métodos diagnósticos, além do exame audiométrico, na grande maioria destas questões; 5. A insuficiência de critérios consensuais disponíveis para esta finalidade. VALORIZAÇÃO JUDICIAL

1. Os casos em que a perda auditiva neuro-sensorial alcance freqüências de Hz ou menores, causando lesões na área auditiva relacionada com a faixa de maior energia da fala humana; (1,2,3) 2. A incapacidade auditiva (hearing disability) e a desvantagem (handicap) deverão ser considerados apesar da inexistência atual de métodos objetivos para mensurá-los; 3. Os casos em que puder ser comprovada a existência de sinais e sintomas tidos como devidos à doença, tais como zumbidos, baixo índice de reconhecimento de fala, recrutamento, etc.; 4. A dose (relação concentração/tempo) e o tempo de exposição ao ruído e/ou a agentes químicos no seu posto de trabalho; RECOMENDAÇÕES

5. a presença de outras causas associadas à PAIR identificando, sempre que possível, aquela que mais comprometa a área da fala, especialmente nas freqüências abaixo de Hz; 6. a possibilidade de permanência na mesma função, uma vez que a perda auditiva não gera, necessariamente, uma incapacidade para o trabalho; 7. a proporcionalidade (alocação ou atribuição) com que cada uma das ocupações anteriores contribuiu para esta perda determinando, sempre que possível, a responsabilidade de cada um no desencadeamento ou agravamento da mesma; 8. o fornecimento, a orientação e o treinamento, devidamente comprovados, do uso de protetores auriculares com Certificado de Aprovação (C.A.); 9. a existência de medidas de proteção coletiva adotadas pela empresa. RECOMENDAÇÕES

1. As seguintes publicações oficiais que determinam a elaboração de um PCA: · PCMSO e PPRA, (Portaria Nº 24, 1994) · Portaria Nº 19 de 09/04/98 do MTb · OS Nº 608 de 05/08/98 do MPS 2. A necessidade de estabelecer uma padronização de um PCA como subsídio para os profissionais da área de saúde e segurança do trabalho; 3. A possibilidade de prevenção, a alta prevalência, a irreversibilidade e a severidade dos efeitos da PAIR. PROGRAMA DE CONSERVAÇÃO AUDITIVA

Para a realização do PCA é necessário o envolvimento de profissionais da área de saúde segurança, da gerência industrial e de RH das empresas e principalmente dos trabalhadores. PCA

a)Identificar e avaliar, todos os riscos que possam afetar a audição, a saber: níveis elevados de pressão sonora, produtos químicos, vibrações e outros levando em conta as possibilidades de interações entre estes agentes. b) A caracterização da exposição só é possível por meio de avaliação individual ou coletiva e por função. RECONHECIMENTO E AVALIAÇÃO DE RISCOS PARA AUDIÇÃO

Padronização dos procedimentos para a realização e análise de exames com o objetivo de identificar alterações audiométricas ocupacionais ou não ocupacionais. GERENCIAMENTO AUDIOMÉTRICO

 1º Controle da emissão na fonte principal de exposição ou risco.  2º Controle da propagação do agente no ambiente de trabalho.  3º Controles administrativos.  4º Medidas de Proteção Individual  Seleção, indicação, adaptação e acompanhamento da utilização do equipamento de proteção individual adequado aos riscos. MEDIDAS DE PROTEÇÃO COLETIVA (engenharia e administrativas)

Desenvolvimento de atividades que propiciem informação, treinamento e motivação tanto dos trabalhadores como dos profissionais das áreas de saúde, segurança e administração da instituição. EDUCAÇÃO E MOTIVAÇÃO

Sistematização dos dados obtidos nas etapas anteriores, de modo a subsidiar ações de planejamento e controle do PCA. GERENCIAMENTO DE DADOS

Sendo o objetivo primordial de qualquer PCA evitar ou reduzir a ocorrência de perdas auditivas ocupacionais, esta etapa deve priorizar os seguintes aspectos: 1º Avaliar a abrangência e a qualidade dos componentes do programa. 2º Avaliar os resultados dos exames audiométricos individual e setorialmente. AVALIAÇÃO DO PROGRAMA

Sendo o objetivo primordial de qualquer PCA evitar ou reduzir a ocorrência de perdas auditivas ocupacionais, esta etapa deve priorizar os seguintes aspectos: 1º Avaliar a abrangência e a qualidade dos componentes do programa. 2º Avaliar os resultados dos exames audiométricos individual e setorialmente. AVALIAÇÃO DO PROGRAMA