Enfª Francielle Renata Danielli Martins 16/04/2015

 Modelo de Atenção às Condições Crônicas;  Preconiza o atendimento de acordo com a Estratificação de Risco do paciente realizada na Atenção Primária de Saúde – UBS;  Atendimento dos pacientes- Hipertensos de alto ou muito alto risco (conforme estratificação) e Diabéticos com controle metabólico ruim (Hemoglobina glicada maior ou igual a 9%);

 Projeto Piloto proposto pela SESA;  Em outubro/2014, iniciamos o atendimento com Unidade Básica de Saúde Céu Azul do Município de Maringá e Unidade Básica de Saúde do Município de Munhoz de Melo;  Em novembro/2014, iniciamos o atendimento com Unidade Básica de Universo;  A partir de 28 de abril, iniciaremos o atendimento com Ângulo, Astorga, Atalaia, Floresta, Iguaraçu, Mandaguari, Lobato e UBS São Silvestre de Maringá.

PONTO DE APOIO Recepção PLANO DE CUIDADO Encaminhamento para o atendimento Assistente Social ATENÇÃO CONTÍNUA (para hipertensos e diabéticos) Enfermeiro Fisioterapeuta Psicólogo Cardiologista Nutricionista Atendimento ao pé diabético Angiologista Oftalmologista Endocrinologista Nefrologista Exames complementares PLANO DE CUIDADO COMPLETO

 Realizar consulta de enfermagem;  Avaliar adesão ao tratamento;  Monitorar intercorrência;  Orientar sobre tratamento medicamentoso prescrito e não medicamentoso;  Encaminhar para demais avaliações médicas quando necessário;  Participar de atividades educativas;  Pacientes diabéticos referiram nunca terem sido submetidos a uma avalição dos pés;  Diferenças das orientações fornecidas entre Atenção Primária e Atenção Secundária referentes ao manejo da insulina;

 Orientar sobre alimentação saudável, controle glicêmico e pressórico;  Realizar avaliação nutricional e elaborar plano alimentar;  Avaliação adesão ao tratamento dietético;  Encaminhar usuários para grupos na APS;  Participar de atividades educativas;  Dificuldade no acompanhamento e monitoramento com a nutricionista da Atenção Primária, pela demora ou pela falta do profissional;

 Avaliar o quadro motor e o pé diabético;  Orientar sobre exercícios específicos;  Encaminhar para o serviço de órtese, prótese e reabilitação, quando necessário;  Orientar sobre os cuidados com os pés, alongamento e reforço muscular;  Participar das atividades educativas.

 Munhoz de Melo Grupos de caminhada e ginástica (terceira idade); Capoterapia;  Céu Azul e Jardim Universo Caminhada;  Conscientização AF faz parte do tratamento

 Realizar atendimento individual ou coletivo;  Motivar para a adesão ao tratamento e às mudanças no estilo de vida;  Apoiar as atividades de educação em saúde;  Realizar apoio matricial;  Desenvolver habilidades para o autocuidado dos usuários;  Participar de atividades educativas;

 Falta de trabalhos visando manter a motivação do paciente para o tratamento;  Pacientes jovens são mais resistentes;  Importância dos grupos da 3ª idade, para motivação ao tratamento.

 Identificar, através de Entrevista/Atendimento Social se há questões sociais interferindo no Processo Saúde- Doença do Paciente;  Verificar se o usuário está recebendo o suporte necessário para continuidade do tratamento dentro do SUS (medicamentos, exames, acompanhamento adequado pela UBS).  Com base nas demandas apresentadas pelo paciente, intervir junto ao Município / Rede de Serviços para os encaminhamentos necessários.  Finalizar o atendimento MACC, reforçar a pactuação do Plano de Cuidados junto com o paciente e acompanhante (quando o caso), e agendar o dia do próximo atendimento junto com o paciente.

 Encaminhado planilha mensalmente para as Unidades Básicas para acompanhamento e monitoramento dos pacientes atendidos no Cisamusep com o objetivo de facilitar a integração entre a Atenção Secundária e Atenção Primária.

Fonte: Planilha de Monitoramento Mensal dos Pacientes Atendidos no MACC - Cisamusep Porcentagem de diabéticos com HbA1C < 9%

Fonte: Planilha de Monitoramento Mensal dos Pacientes Atendidos no MACC - Cisamusep Porcentagem de hipertensos com PAS <140mmHg

Fonte: Planilha de Monitoramento Mensal dos Pacientes Atendidos no MACC - Cisamusep Porcentagem de hipertensos com PAD <90mmHg

Fonte: Planilha de Monitoramento Mensal dos Pacientes Atendidos no MACC - Cisamusep Porcentagem de pacientes que reduziram o IMC

CERTIFICADO Certificamos que o senhor(a) ____________________ residente no município de ____________________participou do Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) onde alcançou as metas propostas pela equipe multiprofissional do Cisamusep. Pela busca de saúde e qualidade de vida, continuar a pactuação do seu plano de cuidado na unidade básica de saúde.

 As DCNT são responsáveis por 49% das internações;  DM e HAS são a primeira causa de mortalidade e de internações no SUS;  O DM é responsável por 50-70% das amputações não traumáticas;  A HAS é responsável por cerca de 40% dos óbitos por AVC; Fonte: Linhas Guia de Hipertensão e Linha Guia de Diabetes, 2014.

Quantidade de internações Custo em reais Internação para tratamento de DM 525R$ ,10 Internação para tratamento de crise hipertensiva 270R$ ,36 Internação para tratamento de pé diabético 54R$ ,02 Fonte: SIH/SUS Tabwin Estadual acesso em 07/04/2015.

“A gente nunca pode desistir de encontrar sentido no aparente absurdo de nossa existência” Moacyr Scliar

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