Secretaria de Estado da Saúde Superintendência de Planejamento e Gestão Diretoria de Educação Permanente em saúde Seminário de Segurança do Paciente e as Redes de Atenção à Saúde

Secretaria de Estado da Saúde Superintendência de Planejamento e Gestão Diretoria de Educação Permanente em saúde O Núcleo de Segurança do Paciente das Unidades Próprias da SES

Dos objetivos do NUSEP Apoiar a implementação das ações do Programa de SP do MS em todos os hospitais rede SES Promover EP, buscando reflexão da cultura de SP e mudança no processo de trabalho Monitorar PT dos NSP das unidades Solicitar relatórios mensais das notificações e ações realizadas pelos NSP Propor e avaliar melhorias nas ações voltadas ao NSP Incentivar e difundir inovações técnicas e operacionais

Dos objetivos NUSEP Elaborar regimento interno e submetê-lo à aprovação da SES Propor ações de melhoria e/ou corretivas relacionadas aos eventos predominantes e relacionadas ao cuidado em saúde Divulgar relatório anual das ações realizadas Publicizar ações visando trocas de experiências Constituir grupos de consultoria para apoio nos casos de EA.

Portaria Criar o NUSEP das unidades próprias da SES/SC, formado por uma equipe multidisciplinar de natureza técnico-científica que atua direta ou indiretamente na assistência à saúde, em atendimento ao Programa Nacional de SP Integrantes: Superintendência de Planejamento e Gestão - DEPS/Divisão de Humanização Superintendência dos Hospitais Públicos; Superintendência de Vigilância em Saúde – CECISS Representantes das Unidades Hospitalares Próprias da SES Coordenação: Gerência de Desenvolvimento dos Hospitais Públicos Estaduais.

Dos Arranjos Ouvidoria PNH DEPS SUH VISA CECISS CCIH

Situação comum na organização dos serviços de saúde Profissionais reativos – decisões baseadas em informações precárias Modo de administrar que inclui o pensar e fazer coletivo equilibrando as diversas ideias para se chegar a um consenso

Das propostas – o que afeta? Análise de demanda Transversalidade Integralidade Garantia dos direitos do usuário Função Apoio Gestão participativa Demandas coletivas Respostas mais reflexivas Maior segurança do trabalhador

I Oficina de Dezembro de 2013 Auditório do LACEN Equipe multiprofissional das unidades próprias da SES Levantamento e construção do plano de trabalho

II Oficina /04/2014 Auditório (Centro de Estudos) da Maternidade Carmela Dutra

Das ferramentas Rodas Espaços coletivos Acolhimento Clinica ampliada e PTS Protagonismo Transversalidade...

Secretaria de Estado da Saúde Superintendência de Planejamento e Gestão Diretoria de Educação Permanente em saúde Divisão de Humanização Levantamento Situacional das unidades próprias da SES

Instrumento utilizado São avaliados os sistemas e procedimentos existentes no Serviço de saúde para evitar a ocorrência de EA? Existe execução sistemática e estruturada dos processos de gerenciamento de risco em sua unidade? Como acontece o ciclo de investigação do dano? Os eventos notificados durante são informados aos setores de origem? Quais são os indicadores de qualidade utilizados? Existe estratégia de EP relacionada a SP em sua instituição? A unidade hospitalar está cadastrada no sistema NOTIVISA? A gestão do h. demonstra que a SP é questão prioritária? De que forma? Qual a rede de comunicação com a SES? Qual o apoio recebido?

Organização das unidades quanto aos NSP Situação AtualFragilidadesPotencialidades - Notificações ainda incipientes -Estruturação de instrumentos internos de - Elaboração de PT -Busca ativa do EA seguidas de investigação e monitoramento -10 unidades com NUSEP -02 em fase de implantação - Ausência de projeto político implementado - RH e materiais - Sensibilização aproximação, - Cultura negativa em relação ao EA -Inexistência de protocolos interno -Múltiplas tarefas dos profissionais - Falta participação efetiva da equipe médica e direção -Trabalho novo. -Equipe participativa -Atenção do Gestor -O próprio Programa de SP -Sistema informatizado -Realização de busca ativa -Percepção do grupo sobre erro -Planejamento para a sensibilização equipe -Estímulo do NUSEP estadual - Grupo de estudos - Ambiente favorável a mudanças -Mobilização da equipe médica -Apoio da gerência de enfermagem - Criação na SES do CPMA - Comitê Permanente de Materiais Hospitalares e Afins

Profissionais do NSP Profissionais do NSP Situação AtualFragilidadesPotencialidades -Enfermeiros -Farmacêutico - Nutricionista, - Fisioterapeuta - Psicóloga - Assistente social - Médico, - Fonodiólogo - Administrador -Turnos de trabalho (12hs) -Equipe sobrecarregada com a assistência; - Falta de governabilidade -Dificuldade de implantação de rotinas/materiais; - Internalização das rotina - Em obter indicadores -Empenho entre os profissionais - Interesse e boa vontade da equipe assistente

Experiências O núcleo foi divulgado por meio de cartazes espalhados pela instituição com a frase: “você sabe o que é NSP?” Colocado no contracheque dos servidores um mosquitinho com o significado do NSP e seu objetivo Campanha para sensibilização e notificação dos EA Divulgação do NSP

Situação AtualFragilidadesPotencialidades - Notificações realizadas de forma verbal, telefone, preenchimento de fichas ou online - Identificação do evento realizada por profissional do hospital - Comunicação ao representante do NSP -O profissional do NSP faz a investigação e encaminha à Gerência de Risco para notificação. - Monitoramento do paciente; - A notificação é levada para discussão,levantada as possíveis melhorias/mudanças para prevenção. - Desconhecimento e recusa para preenchimento da Ficha de notificação - Não notificamos na ANVISA - Feedback do problema - Rotatividade de profissionais - Descontinuidade das ações propostas pela SES -Comunicação por telefone -Equipe multiprofissional -Nº suficiente de profissionais - Estimulo a identificação de possibilidades de EA antes que ocorram e se ocorreram – notificação Qual o fluxo de encaminhamento?

HGCR Fluxo

Protocolos instituídos Situação AtualFragilidadesPotencialidades - Higienização das mãos, - Cirurgia segura. - Segurança no uso, utilização e administração de hemocomponentes, -Identificação do paciente - Protocolo de Prevenção de UPP em parceria com a comissão de curativos - Falta de espaço físico específico para trabalhar - Envolvimento da equipe - Identificação pacientes - Pulseiras de “identificação manual” - Baixa adesão dos alguns servidores as novas tecnologias -Elaboração, - Aprovação, -Implementação das ações - EP - Identificação: impressão térmica das pulseiras

Experiência Identificação do paciente: identificação dos leitos, pastas de plástico na cabeceira dos leitos. Prevenção de quedas: escala de Morse, com prescrição de cuidados. Confecção de placas de identificação colocado junto à pasta e informatização do cuidado. Prevenção de UPP: escala de Braden, com prescrição de cuidados. Confecção de placas para realização de mudança de decúbito. Medicamento seguro: realizado padronização dos carros de emergência, controle de tª de medicamentos. Protocolos repassados à mais de 90% dos prof. de Enfermagem, por meio de conversa em horário e local de trabalho

Incidentes/eventos adversos relatados Situação Atual FragilidadesPotencialidades (181 EA) Não notificações -Subnotificações - Nomear um representante por unidade para observar atentamente eventos adversos/incidentes

Gráfico total de Notificações Assistência à Saúde – 2014

Por Unidade Saúde – UTSI

EA mais frequentes EA mais frequentes Situação AtualFragilidadesPotencialidades - Quedas - Erros de prescrição médica dispensação e administração de medicamentos -Avaliação dos pacientes quanto ao risco de UPP -Reações adversas a medicações -Problemas relacionados à assistência que envolve a qualidade dos insumos - contenção mecânica, - agressões, fuga... - Política e procedimentos escritos aprovados - Falta de notificação ao programa NOTIVISA - Higienização das mãos - Pias em locais estratégicos, dispenseres (sabonete e álcool) -Subnotificação. Encaminhamento de eventos com informações incompletas - Passagem de plantão - Uso de EPIS - Envolvimento de todos os profissionais no processo de recuperação ao dano instalado. - EP

Passagens de plantão/turno Situação AtualFragilidadesPotencialidades -Poucas vezes - Quando transferência é para UTI - Não na sua totalidade - Algumas vezes e só entre alguns profissionais - Engajamento - Ausência de enfermeira (o) para acompanhar -Ambiência precária - Compatibilizar horários -Passagem verbal e registro escrito por meio do livro de ocorrência - identificação da necessidade melhorar as informações repassadas - Continuidade do cuidado

Avaliação dos sistemas e procedimentos existentes para evitar a ocorrência de EA Situação AtualFragilidadesPotencialidades - São avaliados e discutidos verbalmente. - Não há política e procedimentos escritos e aprovados. - Casos são discutidos em equipe e relatórios entregue a direção geral -Parcial e informal -Registro escrito -Fluxo para correção de procedimentos não estabelecidos -Ações são tomadas após a ocorrência do EA -Percepção da falta de registro escrito. - Abertura da equipe às mudanças - Apoio da Direção - Interesse dos enfermeiros

Estratégia de EP relacionada a SP Estratégia de EP relacionada a SP Situação AtualFragilidadesPotencialidades - Núcleo de EP - DEP com participação ativa do NSP e na elaboração e efetivação dos protocolos -Aproximação com o tema e comprometimento dos gestores. -Ciência dessa falha na instituição -Morosidade na implantação e efetivação das medidas necessárias - Profissionais interessados em EP

Cadastro no sistema NOTIVISA Cadastro no sistema NOTIVISA Situação AtualFragilidadesPotencialidades - Sim (11) - Não (01) - Não há política e procedimentos para notificação - Subnotificações - Realizar busca ativa - Sistema de notificação

Rede de comunicação com a SES Rede de comunicação com a SES Situação AtualFragilidadesPotencialidades - , contatos telefônicos - NUSEP da SES - Ceciss -Getec. -Momentos de troca de experiência e discussões com perspectiva de ampliação do trabalho - VISA que tem se mostrado extremamente atuante e solícita quando se necessita de auxílio - Pouco tempo de dedicação - Solicitações não atendidas - Morosidade - Transição de gestão - Encontros e capacitações raros - Desejo dos profissionais em querer mudar para oferecer um serviço de segurança e qualidade aos pacientes -Formação do Núcleo Estadual de Segurança do Paciente

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Ledronete Silvestre