Angelo A V de Paola Professor Titular e Chefe do Setor de Arritmias e Eletrofisiologia da EPM/UNIFESP Presidente da SBC UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA Arritmias Cardíacas O que o Cardologista não deve fazer ou recomendar

Conflitos de Interesse Consultorias Consultorias Biosense-Webster (ablação de f. atrial) Biosense-Webster (ablação de f. atrial) Boehringer, BMS, Pfizer, Bayer (anticoagulantes/FA) Boehringer, BMS, Pfizer, Bayer (anticoagulantes/FA) Sanofi-Aventis, MSD (drogas antiarrítmicas) Sanofi-Aventis, MSD (drogas antiarrítmicas)

1.Bradiarritmias 2.Taquiarritmias supraventriculares 3.Taquiarritmias ventriculares UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA Arritmias Cardíacas O que o Cardologista não deve fazer ou recomendar

1. Bradiarritmias UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA Arritmias Cardíacas O que o Cardologista não deve fazer ou recomendar

Bradicardia Sinusal 32 bpm

AD HIS SEIO CORONÁRIO-AE Scherlag et al – Circulation 39:13,1969 ELETROFISIOLOGIA CLÍNICA

AD HIS SEIO CORONÁRIO-AE Scherlag et al – Circulation 39:13,1969 ELETROFISIOLOGIA CLÍNICA

Bradicardia Sinusal: 7-65% EEF normal Bradicardia sinusal assintomáticaa - Tempo de recuperação do nó sinusal normal Bradicardia Sinusal: 7-65% EEF normal Bradicardia sinusal assintomáticaa - Tempo de recuperação do nó sinusal normal ELETROCARDIOGRAFIA baseada em ELETROFISIOLOGIA EVIDÊNCIAS CLÍNICAS E ELETROCARDIOGRÁFICAS: DIAGNÓSTICO CORRETO Geralmente estudo eletrofisiológico e estimulação atrial são desnecessários

BAV 2° GRAU TIPO I (Wenckeback)

BAV 2° GRAU TIPO 2:1 (MOBITZ II)

AD HIS SEIO CORONÁRIO-AE Scherlag et al – Circulation 39:13,1969 ELETROFISIOLOGIA CLÍNICA

BAVT – QRS LARGO

Indicações de Implante de Indicações de Implante de Marcapasso (MP) Definitivo Marcapasso (MP) Definitivo 1) Bradiarritmias irreversíveis sintomáticas (atriais ou ventriculares) Disfunção sinusal assintomática não é indicação de estudo eletrofisiológico ou MP 2) Bloqueios atrioventriculares avançados (Mobitz II e Bloqueio atrioventricular total com QRS largo) Pouca utilidade do estudo eletrofisiológico Decisão Clínica /Eletrocardiográfica DIRETRIZES DAEC-SBC Arq Bras Cardiol 1988;50: Arq Bras Cardiol 2002;79:suppl 1:1-50

BRADIARRRITMIAS BRADIARRRITMIAS 1) Bradiarritmias irreversíveis sintomáticas (atriais ou ventriculares) Disfunção sinusal assintomática não é indicação de MP 2) Bloqueios atrioventriculares avançados (Mobitz II e Bloqueio atrioventricular total com QRS largo) Decisão Clínica /Eletrocardiográfica Estudos invasivos (estudo eletrofisioló- gico ou cinecoronariografia) raramente indicados especificamente

2. Taquiarritmias supraventriculares UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA Arritmias Cardíacas O que o Cardologista não deve fazer ou recomendar

Arritmias Supraventriculares Fibrilação atrial Flutter atrial Taquicardia atrial Taquicardia por reentrada nodal Taquicardia por reentrada atrioventricular atrioventricular (vias acessórias – WPW) HOSPITALSÃOPAULOAblação por RF Março/92

Nó sinusal Nó AV Wolff-Parkinson-White Taquicardia Ortodrômica Wolff-Parkinson-White Taquicardia Ortodrômica

Nó sinusal Nó AV Wollf-Parkinson-White Taquicardia Ortodrômica Wollf-Parkinson-White Taquicardia Ortodrômica

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Taquicardias supraventriculares O que o Cardiologista não deve fazer ou recomendar 1. Arritmias supraventriculares documentadas sintomáticas são candidatos à ablação sem a necessidade de estudo eletrofisiológico diagnóstico em tempos separados. 1. Arritmias supraventriculares documentadas sintomáticas são candidatos à ablação sem a necessidade de estudo eletrofisiológico diagnóstico em tempos separados. 2. Evitar drogas antiarrítmicas a longo prazo (principalmente amiodarona) 2. Evitar drogas antiarrítmicas a longo prazo (principalmente amiodarona) 3. Sem relação com cardiopatia estrutural 3. Sem relação com cardiopatia estrutural

Incidência por 1,000 (2a) 30=39 30= idade Geral = 0,4 % > 60a = 2 – 4 % Incidência da Fibrilação Atrial (Framingham) c c p p

FA e trombogênese Dote, K – AHA 2005

Flutter Atrial Típico

a ABLAÇÃO DA FA

Anticoagulação FA/flutter 1.Quando o paciente entrar em ritmo sinusal - Não suspender a anticoagulação em pacientes com risco (CHADS2 ou CHADS2VASK ≥ 2) 1.Quando o paciente entrar em ritmo sinusal - Não suspender a anticoagulação em pacientes com risco (CHADS2 ou CHADS2VASK ≥ 2) 2. A indicação de ablação não pode ser justificada pela possibilidade de 2. A indicação de ablação não pode ser justificada pela possibilidade de interromper a anticoagulação interromper a anticoagulação

3. Taquiarritmias Ventriculares UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA Arritmias Cardíacas O que o Cardologista não deve fazer ou recomendar

EVTVNS TVSFV EV TVNS TVS FV REGISTRO DE MORTE SÚBITA (HOLTER) De Luna B. et al - Am. Heart J. 117:151, 1989

Sobrevida após Infarto do Miocárdio Flecainida/Encainida N = % Sobrevida Dias após randomização *p = 0,0006 CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) N Engl J Med 321:406, 1989 Placebo 22 mortes Flecainida/Encainida 56 mortes

Mortalidade Cardíaca x Função Ventricular Fração de Ejeção % Mortalidade % (1º ano) Moss A et al - N. Engl. J. Med. 309:333, 1983

Classes de Arritmias Ventriculares Potencialmente Letal 65% VE anormal EV, TVNS Letal 5% TVS, FV Benigna 30% VE normal EV, TVNS Morganroth et al

TV-VSVD TV Idiopática esquerda Septo ValvaMitral VE Via de saída VT VD Valva Pulmonar Tàquicardia Ventricular sem Cardiopatia Estrutural

De Paola et al – Arq Bras Cardiol 1993;61:103-6

Taquicardia Ventricular E idiopática Mapeamento eletroanatômico e mapa de propagação

Mapa de voltagem do endocárdio VE Mapa de ativação da taquicardia ventricular - circuito de reentrada ECG da TV Circuito para rentrada RF

Drogas antiarrítmicas O tratamento das arritmias ventriculares com drogas não interfere no aumento da sobrevida O tratamento das arritmias ventriculares com drogas não interfere no aumento da sobrevida A maior parte das drogas interfere A maior parte das drogas interfere com aumento da mortalidade em pacientes com cardiopatia estrutural 3. A revascularização miocárdica não modifica substratos já estabelecidos de arritmias recorrentes

Arritmias Cardíacas O que o Cardologista não deve fazer ou recomendar 1. Investigação invasiva das bradiarritmias é geralmente desnecessária 1. Investigação invasiva das bradiarritmias é geralmente desnecessária 2. Não suspender a anticoagulação em pacientes com FA e risco de AVC mesmo após o controle da arritmia 2. Não suspender a anticoagulação em pacientes com FA e risco de AVC mesmo após o controle da arritmia

Arritmias Cardíacas O que o Cardologista não deve fazer ou recomendar 3. Não pedir cinecoronariografia para investigar arritmias monomórficas recorrentes que nunca são de origem isquêmica 3. Não pedir cinecoronariografia para investigar arritmias monomórficas recorrentes que nunca são de origem isquêmica 4. Não tratar arritmias ventriculares assintomáticas e não sustentadas 4. Não tratar arritmias ventriculares assintomáticas e não sustentadas