Desafios da Assistência Hospitalar: Gestão e Financiamento Dr. Marcos Bosi Ferraz Professor Adjunto – Departamento de Medicina - EPM / UNIFESP Diretor do Grupo Interdepartamental de Economia da Saúde (GRIDES) – EPM / UNIFESP UNIFESP

Principal Pergunta: Como tomar as “melhores” decisões (produção de saúde e maximização do bem-estar) com os recursos disponíveis (orçamento e eficiência de alocação), considerando-se a dimensão tempo (efeitos e compromissos atuais e futuros)?

Input Output Principal Pergunta: Black Box Recursos Humanos Recursos Não Humanos Saúde Sociais Econômicas Educacionais Bem-estar Qual o mix ? Qual o mix ? Dimensão Tempo Em que tempo ? Estrutura Processos Desfechos

Planejamento O planejamento não diz respeito a decisões futuras, mas às implicações futuras de decisões presentes Peter Drucker

Restrição de Recursos 2012 (estimado): 8% (?) do PIB para a Saúde PIB = R$ tri 8% PIB = R$ 337 mi R$ hab/ano PIB SAÚDE Menos do que R$ 5/hab/dia Hospitais

Escassez de recursos Muitas demandas (necessidades e querer) ESCOLHAS O Que e o Como Escolher ? Qual é o problema ? (Difíceis e Complexas / Orientadas e Justificadas ) Ineficiência Insuficiência Gestão Financia- mento

Insuficiência de Recursos - Sistema de Saúde DESAFIOS: Tentações de 2012 $ de 1980 Problemas de 1960 ou 1970

PIB 2006 = R$ bi (IPEADATA) Público + Privado = 7,16% do PIB 48,7 (19%) 26,8 (43%) 27,8 (43%) 103,3 (30%) 56,9 (26%) 24,1 (46%) 31,4 (19%) 112,4 (28%) 215,7 (29%) Estimativa de Gastos em Saúde em 2008 (R$ bi) FONTES: MS-SPO, MS-SIOPS, ANS, IBGE-POF PIB 2008 R$ bi R$ bi Púb + Priv = 7,46% do PIB 100% 52% 48% 100% 48% 52%67? ? ? ? ,1% 52.8% PIB 2010 R$ bi R$ bi Púb + Priv = 7,51% do PIB

Country Total Per Capita Total Expenditure Expenditure (US$) as a proportion of GDP (%) _______________________________________________________ Australia Canada France Germany Italy Sweden Switzerland United K Japan U. States _______________________________________________________ Iglehart J, NEJM, 2000 Investimentos em Saúde como % do PIB WHO estimates 7,51% do PIB

País (ano)PIB (US$ bi) PIB / capita (US$) % PIB Invest Público Invest Públ / capita (US$ PPP) Australia (2008) , Canadá (2009) , França (2009) , Alemanha (2009) , Itália (2009) , Suécia (2009) , Suiça (2009) , Reino Unido (2009) , Japão (2008) , USA (2008) , Brasil (2008) ,6399 % PIB para Investimento Público em Saúde Dados OECD (2008 e 2009) ?

Insuficiência de Recursos - Hospitais 1. Pagamento por Serviços prestados / Produtos vendidos - Pagamento por procedimentos - Pagamentos por pacotes - Pagamento / Orçamento Global (com ou sem limites) - Pagamento por desempenho Emendas Parlamentares (Socorro ou Programas específicos) 3. Doações Próprio Paciente ou Família Estado (Recurso Federal, Estadual ou Municipal) Operadoras de Planos de Saúde Empresas Privadas Entidades Beneficentes $ $

Desafios crescentes Transição demográfica (% de doenças crônicas) Transição epidemiológica (novas e velhas dçs) Transição nutricional Maior educação do cidadão Maior exercício do direito do cidadão Geração conhecimento > Enriquecimento Maior demandaMaior custo do SS Em um ambiente com recursos escassos e finitos !

Desafios crescentes Transição demográfica (% de doenças crônicas) Transição epidemiológica (novas e velhas dçs) Transição nutricional Maior educação do cidadão Maior exercício do direito do cidadão Geração conhecimento > Enriquecimento Maior demandaMaior custo do SS Mais Escolhas ! (Algumas muito difíceis)

Quem toma decisão está sob PRESSÂO !!!!!

Gestão do Sistema de Saúde (e dos Hospitais): - Extremamente complexo - Muito dinâmicos - Surpreendentemente criativo Tem diversas partes interessadas e apresenta Formas variadas de incentivos Influenciam decisões SS

Desafios na Gestão do SS / dos Hospitais 1º. Reconhecer os Desafios / Problemas 2º. Classificar e Priorizar os Desafios 3º. Saber onde quer chegar 4º. Buscar soluções para os Desafios

1º. Reconhecer os Desafios / Problemas 2º. Classificar e Priorizar os Desafios 3º. Saber onde quer chegar 4º. Buscar soluções para os Desafios Diagnóstico Objetivo Ação Desafios na Gestão do SS / dos Hospitais

- Ambiente Interno - Decidir “Alice in Wonderland” - “Would you tell me please, which way I ought to go from here?” asked Alice. - “That depends a good deal on where you want to go” said the Cat. -“I do not much care where” said Alice. -“Then it does not matter which way you go” said the Cat. 1845, Lewis Carroll ?

“Não se pode administrar / melhorar o que não se pode medir” Anônimo Indicador

Maior ênfase naquilo que é realmente importante Medir o que pode ser medido Definir o que é importante e desenvolver meios para medí-lo Para De

Decisão Conhecimento Informação Dados AÇÃO curiosidade Processo de Decisão Ambiente Interno (instituição / Hospital) Conhecer o que está acontecendo

Decisão Conhecimento Informação Dados AÇÃO curiosidade Processo de Decisão Ambiente Externo (Sistema de Saúde / Sociedade) Conhecer Necessidades do SS e as Evidências disponíveis

4 Mundos do S. Saúde (Hospitais / Ambulatórios / Clínicas / Labs) Comunidade Representantes ou conselheiros Controle Gestores Cura Médicos Cuidados à Saúde Enfermeiras Henry Mintzberg, 1998

4 Mundos do S. Saúde: (Princípios organizacionais e características) Conselhos Comunidade Supervisão Gestores Controle Moderação Intervenção Cura “Túneis Profissionais” Cuidados à Saúde Fluxo Operacional Coordenação Henry Mintzberg, 1998

4 Mundos do Sistema Saúde (Gestão - Forças e Coalizões) Coalizão de Contenção Conselheiros Representante da Comunidade Comunidade Gestores Administradores Controle Cura Médicos Hospitais / Clínicas Cuidados à Saúde Enfermeiras Centros Comunitários de Assist. à Saúde Coalizão de Status Coalizão Interna Coalizão Clínica Henry Mintzberg, 1998

Especialização crescente O Zig Zag Do Poder Re - avaliação pela comunidade Modernidade e controle Desenvolvimento e cura Origem da Assistência à Saúde Custos elevados Complexidade Crescente Henry Mintzberg, 1998 Conselho ESCOLHAS - Consciente - Conhecimento - Amparo legal

Modelo Assistencial É orientado pela OFERTA: - Interesse de parte específica (indução da demanda) - Superespecialização excessiva devido aos incentivos - Inflação Saúde > Inflação Geral - Saúde individual (poucos) > Saúde populacional (todos) Deveria ser orientado pela DEMANDA: - Real necessidade do SS / pacientes - Passível de priorização - Saúde populacional (todos) > Saúde individual (poucos)

Input Output Modelo Orientado pela Oferta Black Box Recursos Humanos Recursos Não Humanos Saúde Sociais Econômicas Educacionais Bem-estar Dimensão Tempo Estrutura Processos Desfechos Oferta baseada no interesse (“> ganho”): -Médicos -Profissionais de saúde -Gestores -Fornecedores de Insumos -Grupos de pacientes Normalmente considera o curto-prazo Variado, normalmente beneficia grupos específicos (+ vocais ou partes interessadas) - Favorece Inequidades - Favorece ineficiência (ações nem sempre suportadas por evidências ou pelas preferências da sociedade)

Input Output Modelo Orientado pela Demanda Black Box Recursos Humanos Recursos Não Humanos Saúde Sociais Econômicas Educacionais Bem-estar Dimensão Tempo Estrutura Processos Desfechos Oferta baseada na demanda (“> valor para sociedade”): Grupos específicos expressam seus interesses condicionados ao atendimento de uma demanda priorizada e pré-definida Normalmente deve considerar o longo-prazo sem deixar de observar o curto- e médio-prazo Output deve ser orientado pelas necessidades de saúde a serem priorizadas à luz da evidência e conhecimento existente, disponível e aplicável a realidade local - Favorece Equidade - Favorece Eficiência GRANDE DESAFIO (Priorizar)

Input Output Avaliação de Desempenho Black Box GESTÂO Recursos Humanos Recursos Não Humanos Saúde Estrutura Processos Desfechos Indicadores de Saúde: Segurança Efetividade Eficiência Pagamento por desempenho ? Prioridades Definidas $ (Modelo Orientado pela Demanda) “Regras” de Longo-Prazo = Segurança Jurídica

Pagamento por Desempenho Falência do modelo de pagamento vigente (OFERTA) Validade de Face Suporte ideológico (bom senso) Resultados em termos de produção de saúde ??? 1º estudo com resultados promissores: Reduced Mortality with Hospital Pay for Performance in England Sutton et al., NEJM 367;19 – November 8, pacientes internados em 24 hospitais – 18 m antes e 18 m depois P4P Bônus máximo de 4% e para até 25% hospitais (para melhorar a assistência) Redução da mortalidade em 1,3% (890 mortes evitadas) para 3 condições: Pneumonia, Infarto agudo do Miocárdio e Insuficiência Cardíaca

Qual preço relativo? Quais clientes? clientes?Quais Quais necessidades? Ciclo Virtuoso com Expansão do Setor e Produção de Riqueza Social Dependente de: LIDERANÇA, VISÃO de LP e RH QUALIFICADO Pessoas Com limites: Regulação, Controle e Fiscalização Ambiente complexo Ambiente criativo Ambiente dinãmico Orientado pela Demanda Proposta de Valor ….

No sistema de saúde / hospital... com frequência temos que..... Decisões / Escolhas difíceis

.... porém, acima de tudo, devemos evitar: distraçõesenganações Comoções

Obrigado pela atenção! UNIFESP