Edésio Willemann Acadêmico de Fisioterapia UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA FRATURAS MÃO E PÉ Edésio Willemann Acadêmico de Fisioterapia

MÃO A mão se divide em: carpo, metacarpo e falanges. Ossos do Carpo São oito ossos distribuídos em duas fileiras: proximal e distal.  Fileira Proximal: Escafoide, Semilunar, Piramidal e Pisiforme  Fileira Distal: Trapézio, Trapezóide, Capitato e Hamato

MÃO VISTA ANTERIOR Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

MÃO Ossos do Metacarpo É constituído por 5 ossos metacarpianos que são numerados no sentido látero-medial em I, II, III, IV e V e correspondem aos dedos da mão. Considerados ossos longos, apresentam uma epífise proximal que é a base, uma diáfise (corpo) e uma epífise distal que é a cabeça.

Ossos dos Dedos da Mão Apresentam 14 falanges: Do 2º ao 5º dedos:  1ª falange (Proximal)  2ª falange (Média)  3ª falange (Distal) Polegar:  1ª falange (Proximal)  2ª falange (Distal)

Mão - Ossos do Carpo Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

EPIDEMIOLOGIA Fraturas Metacarpais e das falanges: 10% MMSS e 80% dá Mão. Mais comum 1º e 5º. Idade 20/40 anos Ocorrem mais em homens que mulheres.

EPIDEMIOLOGIA Em 98,6% dos casos são fraturas isoladas. Tratamento principalmente conservador, mas também o cirúrgico. Tratamento da função e não somente esqueleto.

DIAGNÓSTICO CLINICO; Metacarpos e Falanges costuma ser fácil. História do Trauma. Sinais e sintomas clássicos. IMAGENS; Rx (AP, Lateral, e Obliquo). TC e RM, não muito comum.

CLASSIFICAÇÃO Método do tratamento; Local da Fratura; Metacarpais (cabeça, colo e diáfise). Falanges (proximal, medial e distal). AO Diafisária espirais. Obliquas. multifragmentadas. Monocondilares. Bicondilares. Classificação de Weis-Hasting; 4 classe de fratura da cabeça da falange.

CLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO

TRATAMENTO CONSERVADOR Localização; Geometria; Deformidade; Exposição; Lesões associadas; Estabilidade;

TRATAMENTO CONSERVADOR Tratamento fácil; Mobilização (Gesso ou Talas) Fraturas estáveis e sem Desvio; Diafisária; Diafiso-metafisária; Intra-articulares;

TRATAMENTO CONSERVADOR Posição de imobilização Metarcapais e falanges proximais e médias; Intrínseco Plus (James). Metacarpofalangicas fletidas em 70º . Interfalangicas proximais e distais em extensão ou em 10º de flexão. Pequenos desvio devem se reduzidos com anestesias.

TRATAMENTO CONSERVADOR Fr. Metacarpais a redução é mantida por uma tala engessada;

TRATAMENTO CONSERVADOR Fr. Falanges proximais e distais uma férula é usada;

TRATAMENTO CONSERVADOR Fr. Falanges distais férula que imobilize somente ela e a media;

TRATAMENTO CONSERVADOR Tração continua: Fr. Cominutivas; Fr. com desvios rotacionais; Fr. Intra-articulares dos metacarpais de pequena monta; Fr. Das falanges proximais;

TRATAMENTO CIRURGICOS Cirúrgicos; Fr. Obliqua; Espiralados ou Carga de segmentos; Expostas; Com lesões tendinosas ou instáveis; Idade; Fixação interna ou externas;

TRATAMENTO CIRURGICOS Recursos para fixação e redução aberta; Fios de Kirschner; Cerclagem isoladas ou associadas aos fios de Kirschner; Pinos intramedulares, isolados ou múltiplos; Placas e parafusos; Fixador externo;

FIOS DE KIRSCHNER

PINOS INTRAMEDULARES, ISOLADOS OU MÚLTIPLOS;

PLACAS E PARAFUSOS

FIXADOR EXTERNO

FR. DA CABEÇA DOS METACARPAIS Não tem padrão fixo; Mais frequentes as de destacamento das duas porções; Afundamento da cúpula articular completa ou em segmentos; TTO: Cirúrgico; Fios de Kirschner ou mini parafusos; Talas gessadas e férula de alumínio; Mobilização passiva cuidadosa e exercícios;

FR. DA CABEÇA DOS METACARPAIS

FRATURA DO COLO DO METACARPAL Mais comum fratura de boxer; 5º e 4º metacarpo; Inclinação volar da cabeça e angulação dorsal; Consolidação 100% dos casos mas com 80% deformidade residual;

FRATURA DO COLO DO METACARPAL TTO; Fratura Simples; No 5º mais comum manobra de Jahss; Fr instáveis tendendo a fazer desvio; Cirurgia (?); Tala gessada; Fios de Kirschner;

FRATURA DO COLO DO METACARPAL TTO; Fraturas Complexas; Cirúrgicos; Fixação externa com placa T; Placas e parafusos e fixação intramedular; Reabilitação precocemente.

FRATURAS DIAFISÁRIA DOS METACARPAIS Fraturas mais frequentes; Traumatismo direto (fechados ou abertos); Traumatismo indireto (torção ou encurvamento); Fraturas transversais, obliquas ou espirais; Desvios; Encurtamentos isolados e associados a rotações;

FRATURAS DIAFISÁRIA DOS METACARPAIS TTO; Tratamento conservador; Redução externa com anestesia; Tala gessada e férula; Cirúrgico: (Fr. Múltiplas, lesões associadas, fr. Isolada instável, retardo na consolidação/pseudo-artrose, consolidação viciosa); Redução externa difícil; Fios de Kirschner (Percutânea: Intramedular, aleatória); Tração elástica externa; Redução aberta(Fixação interna);

FRATURAS DAS FALANGES PROXIMAL E MÉDIA Falange Média: Fr. transversais; Falange Proximal: Fr. espirais e obliquas; Fr. estáveis; TTO: Conservador; Cirúrgico;

FRATURAS DAS FALANGE DISTAL Mais comum das fraturas da mão; Polegar e dedo Médio; Esmagamento; Slater-Harris: I e III; Ponta: simples ou cominutivas; Diáfise: Transversais ou longitudinais; Base: Avulsões tendinosas : dorsais(dedo em martelo) volares(flexor profundo). TTO: Conservador e Cirúrgicos; Consolidação rápida; Recuperação funcional demorada;

FRATURAS E LUXAÇÕES DO POLEGAR Polegar singular; Opositor aos dedos longos; Fraturas, luxações e fratura-luxações; FRATURAS DO PRIMEIRO METACARPO Trauma direto; Diáfise: fragmento em flexão; TTO: Tração longitudinal; Pressão direta sobre a fratura; Redução estável; Gesso fechado ou tala gessada; Fr. da base do 1º metacarpo: 4 tipos: As 2 primeiras articulares; 3ª extra articular; 4ª epífise de crescimento;

FRATURAS DO PRIMEIRO METACARPO

FRATURAS DO PRIMEIRO METACARPO Fratura-Luxação de Bennet; Fr cominutiva da base do 1º metacarpo; São as fraturas mais comuns do polegar; Essa situação ocorre devido à abdução, supinação e flexão brusca do polegar.

FRATURAS DO PRIMEIRO METACARPO TTO; Alguns autores recomendam o conservador outros cirúrgicos

FRATURA DE ROLANDO Fratura cominutiva; Rara; Forma de T ou Y; TTO: conservador e cirúrgico;

FRATURA EXTRA-ARTICULAR BASE DO PRIMEIRO METACARPO Mais frequentes que as outras duas; Transversa e obliqua; TTO: Conservador e com fios de Kirschner;

FRATURAS DAS FALANGES DO POLEGAR Mesma coisa que outras falanges; Fraturas por avulsão na base dorsal: Dedo em martelo; TTO: Conservador; Cirúrgico: (subluxação, ou fragmentação).

FRATURAS DO CARPO Escafoide: Quedas com impacto de alta energia: Fraturas e lesões ligamentares.   Normalmente, são fraturas fechadas e podem ou não estar associadas a uma luxação. Queda sobre o punho em extensão.

FRATURAS DO CARPO Fr. do semilunar Raras e por queda com punho em hiperextensão. Ocorre por tração dos ligamentos que se inserem no semilunar. Fr. do piramidal 2° mais frequente vão desde avulsões até frs complexas associadas a luxações; Fr. do pisiforme Rara, devido trauma direto em região hipotênar; Fr. do Trapézio Raras (isoladas), mais comum associadas a frs de ossos vizinhos

FRATURAS DO CARPO Fraturas do Trapezóide Raras Mecanismo indireto com compressão pelo segundo metacarpo; Fraturas do Capitato Mecanismo: trauma direto, hiperextensão punho, forças transmitidas do 2 e 3° metacarpos. TTO: Nas fraturas sem desvio: tratamento conservador,  As fraturas instáveis com desvio: indicação cirúrgica

PÉ O pé se divide em: tarso, metatarso e falanges. Ossos do Tarso São em número de 7 divididos em duas fileiras: proximal e distal.  Fileira Proximal: Calcâneo e Tálus  Fileira Distal: Navicular, Cuboide, Cuneiforme Medial, Cuneiforme Intermédio e Cuneiforme Lateral; Metatarso  É constituído por 5 ossos metatarsianos; Dedos do Pé : Apresentam 14 falanges:

FRATURAS DO RETROPÉ Fraturas de Tálus e Calcâneo; Aspecto anatômicos;

Tálus Cabeça, colo e corpo. Seis articulações. Irrigação sanguínea abundante. 60% coberto por cartilagem. Transferência do peso.

EPIDEMIOLOGIA Lesões poucos frequentes; Acidentes de alta energias; Homens jovens; Região do colo; Fratura do tálus é conhecida por ser uma patologia difícil e desafiadora.

DIAGNÓSTICOS Clínicos; História; Exame físico; Dor; Edema; Deformidades; Exposição óssea; Imagens; Rx; TC;

CLASSIFICAÇÃO Fraturas e luxações; Fr. Cabeça, colo e corpo; Luxações: subtalar e do tornozelo; Fratura/Luxações;

FRATURA DA CABEÇA DO TALUS 5% a 10% de todas as fraturas do Talús; Compressão longitudinal em flexão plantar; Osteonecrose 10% dos casos; TTO; Fr. Desviada (RAFI); Apoio 8 a 12 semanas; Consolidação viciosa, artrite pós-traumática; Artrodese na articulação talonavicular;

FRATURA DO CORPO DO TÁLUS 13% a 23% das fraturas do tálus; 5 subtipos na classificação Snepen; Grupo I: lesões osteocondrais; Grupo II: Fr. Cisalhamento sagital e coronal; Grupo III: Fr. Processo posterior; Grupo IV: Fr. processo lateral; Grupo V: Fr. Por compressão;

FRATURAS I - LESÕES OSTEOCONDRIAS Transcondrais e à osteocondrite dissecante; História do trauma; Localização: Domo do tálus, Póstero-medial(osteocondrite); Ântero-lateral(fr. Transcondarais); TTO: Cirúrgico: (debridamento);

FRATURAS II - CISALHAMENTOS 28% que atingem o corpo do tálus; Subtipo cisalhamento sagital mais frequentes; trauma de compressão axial; Associada a fratura de tornozelo; TTO: RAFI; Complicações tardias elevadas;

FRATURAS III – PROCESSO POSTERIOR Traumas em hiperdorsiflexão; Diagnósticos: Rx, história exame clinico detalhado; TC; TTO: Cirúrgico; Fragmentos desviados (RAFI); Ressecção cirúrgica. Bota gessada;

 A fratura do processo posterior muitas vezes é confundida com o Os Trigonum.

FRATURA IV – PROCESSO LATERAL 20% das lesões do corpo do tálus e 1% do tornozelo; Dorsiflexão máxima; Diagnóstico: Rx(?), TC; TTO: Mesmo do processo posterior;

FRATURAS V - ESMAGAMENTO Raras; Quedas de alturas; Compressão axial em inversão ou eversão; TTO; Grau e desvio dos fragmentos; Fratura cominutivas; RAFI; Atrose em 50% dos casos; Talectomia ou artrodese indicadas;

FRATURAS DO COLO DO TALUS 50% das lesões traumáticas; Hiperdorsiflexão; Classificação: Hawkins e Canale e Kelly; 4 graus; Grau I: sem desvios; Grau II: fratura desviada; Grau III: desvio/luxações do corpo; Grau IV: corpo e cabeça luxados;

GRAU I DE HAWKINS Raras; Sem desvio linear; Irrigação sanguínea preservada; TTO: Conservador; Rx e Tc; Cirúrgicos:

GRAU II DE HAWKINS Desvios/Subluxações art. Subtalar; Necrose 20% a 50% dos casos; Lesões vasculares; TTO; Cirurgia urgente; RAFI; Mobilização articular precoce e carga tardio; Prognóstico(??????);

C D

GRAU III e IV DE HAWKINS Lesões por altas energias; Exposição óssea 50% dos casos; Completamente desviadas; Grau III: luxação do corpo do tálus, art. subtalar e tornozelos; Grau IV: luxação do corpo, a cabeça luxa art. talonavicular; Vasos sanguíneos lesados; Necrose 80% e 100%;

GRAU III e IV DE HAWKINS TTO: Urgência ortopédica; Redução aberta e a fixação interna estável; Mobilidade precoce, carga tardia; Recuperação pouco animador;

CLASSIFICAÇÃO: BERNDT E HARTY Classificação: Berndt e Harty  I) achatamento, sem fragmento visível  II) fragmento inserido  III) fragmento desinserido sem desvio  IV) fragmento desviado  Tratamento: baseado nos sintomas e no estagio da lesão.  Assintomático  tipos I,II e III: não necessitam de tratamento  tipo IV: RAFI 

CLASSIFICAÇÃO: BERNDT E HARTY Sintomático  tipo I: redução da atividade  tipo II: imobilização gessada por 6 semanas (90% de sucesso)  tipo III (controvertido): lesão medial evolui melhor que a lateral. Por isso, lesão medial: tratamento conservador (1/3 necessitara de cirurgia). Lesão lateral tem indicação cirúrgica imediata (artroscopica ou céu aberto tipo IV: RAFI com parafuso de Herbert ou parafuso de esponjosa sepultado. Quando o fragmento e pequeno para ser fixado: excisão e perfuração do leito para estimular formação de fibrocartilagem.  Complicações: artrose (75% dos casos)

FRATURAS DE CALCÂNEO Lesões comuns, jovens; Quedas de alturas, com traumatismos múltiplos; TTO: controverso e insatisfatório; Aspecto anatômicos: Pouca resistência a impactos; Cortical fina, osso esponjoso; Desvio em varo; Comprometimento da faceta articular com o cuboide;

FRATURAS DE CALCÂNEO Diagnóstico clinico: História; Dor e incapacidade de apoio; Alargamento do calcâneo; Aparecimento de flictenas; Diagnóstico por imagens; RX e TC;

FRATURAS DE CALCÂNEO Classificação: Extra-articulares(25%) ou intra-articulares(75%); Depressão articular e lingueta (Essex-Lopresti); Atualmente classificação TC de Sanders mais usada;

CLASSIFICAÇÃO DE SANDERS  A faceta posterior é divida em três partes de lateral para medial em A, B e C de acordo com a linha de fratura. Tipo 1 – em uma parte ou as fraturas sem desvio; Tipo 2 – duas partes (IIA;IIB;IIC), sendo a C de pior prognóstico e dificuldade técnica; Tipo 3 – três partes AB, AC E BC, sendo a IIIBC de pior acesso cirúrgico e pior prognóstico; Tipo 4 – Prognóstico ruim tanto com tratamento conservador quanto com a RAFI (redução aberta e fixação interna)

Tipo 2 – duas partes Tipo 3 – três partes AB, AC E BC Tipo 4

TRATAMENTO Restabelecer forma original e prevenir complicações tardias; TTO não cirúrgicos; Fr. Extra e intra-articulares; Conservador; Mobilização precoce, apoio tardio; Fr. Com avulsão da tuberosidade posterior melhor tratada com RAFI;

TRATAMENTO Cirúrgicos: Gravidade; Atividade; Idade; Osteossínteses e fio de Kirschner; Fragmentos grandes e desviados; Reconstrução a forma e redução dos fragmentos; Enxertos osseos;

FRATURAS E LUXAÇÕES DO ANTEPÉ Fratura-luxação da articulação de Lisfranc; Aspectos anatômicos; Art. Tarsometarsais: 2º mtt é o mais longo; 2º cuneiforme mais curto; Ligamento obliquo(ligamento de Lisfranc); Lesões raras;

Fratura-luxação da articulação de Lisfranc; Mecanismo da fratura: Trauma de alta energia; Direto: queda de objeto, fraturas múltiplas; Indireto: queda com o pé em flexão plantar; Diagnóstico clinico: História; Dor mediopé e antepé: Diagnóstico por imagem: Rx: AP e Obliqua externa 30º; TC: cortes axial e coronal:

CLASSIFICAÇÃO DE LISFRANC Baseia-se no desvio nos plano coronal;

TTO Fratura-luxação da articulação de Lisfranc; A indicação de tratamento cirúrgico com redução dos fragmentos; Utilizam-se fios metálicos, parafusos e placas para efetuar esse procedimento. Após o tratamento cirúrgico o pé é imobilizado e retirado do apoio por aproximadamente 08 semanas. O prognóstico após o tratamento da fratura-luxação de Lisfranc é incerto.

TTO Fratura-luxação da articulação de Lisfranc; As complicações mais comuns são: necrose de pele; dor e deformidade residual; artrose degenerativa (desgaste articular); E a não consolidação dos fragmentos ósseos (não cicatrização óssea). Artrite pós-traumática; Comprometimento vascular; Consolidação viciosa;

FRATURA-LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO CHOPART Subdivide o pé em retropé e mediopé. Art. Talonavicular e Calcaneocubóide; Mais raras de Lisfarnc; Traumas de maior energia e maior complicações; Raramente são fraturas isoladas e quase sempre estão associadas a lesões ligamentares importantes;

Navicular Articula com a cabeça do tálus e com os três cuneiformes; Importante na pronação e supinação; Ligamento: na sua borda medial, insere-se o tendão tibial posterior TTO: Redução imediata; Fixação transarticular provisória com fios de Kirschner;

Fraturas do Navicular

Fraturas do Navicular Comprometem as articulações talonavicular/ou cuneonavicular; Compressão no eixo longitudinal; Compactação da superfície osteocondral; Extrusão dorsal do corpo do navicular; Diagnóstico simples; Rx: AP, obliqua e perfil; Tc: para ver o grau do desvio e cominuição dos fragmentação;

Fraturas do Navicular Deformidades em adução e cavo do pé; Artrose pós-traumática das articulações; TTO de fr. com desvios: RAFI; Grande cominuição: Artrodese primaria do tálus com as cunhas; Retira-se os fragmentos restantes; Enxerto ósseo;

Fraturas do Navicular Fr. Por avulsão da tuberosidade: Tração do tibial anterior; Tto Cirúrgicos: Desvio significativo; RAFI com método de banda de tensão;

Fraturas Compresivas do Cubóide Mais comum que navicular; Trauma com inversão (prono); Associados com as fr.-lux. Trasometatarsais (Lisfranc); Diagnóstico simples: Rx: obliquo; TC axial; TTO: Redução; Enxerto ósseo; Minifixador externo ou placa H; Artrodese;

FRATURA DOS OSSOS METATARSAIS Fr. Comuns e sem grandes desvios; TTO conservador; Deslocamento mínimos; Fr. Proximais do colo pode ocorrer desvios; Fr. Causadas por traumas direto ou indireto; Direto: quedas de objetos sobre o pé; Indireto: corpo gira sobre o antepé fixo produzindo fratura-avulsão da base do 5º Mtt; Fr. Múltiplas esmagamento;

FRATURA DOS OSSOS METATARSAIS Diagnóstico clinico: Dor e dificuldade e deambular com apoio; Avaliar partes mole e estado circulatório dos dedos; Diagnóstico por imagem: Rx do antepé: AP, perfil e obliquo; Tc:

TRATAMENTO Fraturas da diáfise sem desvio: Fratura do primeiro osso metatarsal: Bota gessada abaixo do osso faturado; Deambulação entre 7 a 9 dias; Fraturas dos 4 mtt laterais: Bota gessada que permita deambulação; Aplicação de imobilização elástica;

TRATAMENTO Fraturas da diáfise com desvio: Fratura do primeiro osso metatarsal: Redução incruenta; Fixação do 1º e 2º mtt nas fr. Cominutivas; Redução cirúrgica: fios de Kirschner cruzado; Bota gessada; Carga após 4 semanas e marcha 6; Remoção dos fios seis semanas;

TRATAMENTO Fraturas com deslocamento dos 4 metatarsais laterais: Redução incruenta por meio de malha chinesa; Fixação fios de Kirschner cruzado; Bota gessada; Deambulação 2 semanas; Remoção dos fios seis semanas;

FRATURA DO COLO DOS METATARSAIS Rx axial e obliqua dos sesamóides: Redução incruenta por meio de malha chinesa; Pressão digital por baixo da cabeça do MTT. Redução mantida Deambulação 2 a 6 semanas; Se a Redução não foi obtida Fixação fios de Kirschner; Cirurgia:

FRATURA DA BASE DO 5º METATARSAL “Fraturas de Jones” mais comum; Fratura diafisária transversal; Fraturas intra-articulares; Art. da base do 5º mtt e o cuboide; Art. das bases do 4º e do 5º mtt; Fortes ligamentos; Fraturas por avulsão: Mec. pode ser direto ou indireto; Torção do tornozelo ou inversão brusca;

FRATURA DA BASE DO 5º METATARSAL Dor; Edema; TTO: Sem desvio bota gessada; Deslocada na união metafisiodiafisária cirurgia;

FRATURAS DAS FALANGES As mais comum do antepé; “fratura do caminhante noturno” Falange proximal do 5º mtt; Fr. do 1º mtt frequentes; Fr. expostas raras; Hálux: proximal mais afetada, e a distal por avulsão. Falanges proximais dos dedos menores mais acometidas;

FRATURAS DAS FALANGES Mecanismo de fraturas; Trauma direto; Dedos menores fratura do “caminhante noturno”. Diagnóstico clinico; Sintomas escassos; Dor, tumefação e dificuldade ao usar sapatos; Diagnóstico por imagem; RX AP;

FRATURAS DAS FALANGES TTO: Fr. Hálux: Fraturas simples Bota gessada e placa digital; Fraturas pro esmagamento cirúrgicos; Fr. das falanges dos dedos menores: Fr. média e distal com esparadrapo; Fr. Proximais redução fechada (deslocamento completo) Cirúrgico;

FRATURAS DAS FALANGES Fr. expostas de um dedos menor os cuidados são os mesmo de outras fraturas; Lesões graves de tecidos moles fixação com fios de Kirschner; Fr. das falanges do Hálux fixação interna; Fr. Fechada proposta terapêutica dependo do dedo acometido.

Referências Fraturas Princípios e Práticas: Carlos Schwartsmann e Osvandré Lech/ Marco Telöken & cols. http://www.clinicaecirurgiadope.com.br/home www.vidalsaude.com.br www.clinicaecirurgiadope.com.br www.einstein.br wwwimobilizacoesortopedicas.blogspot.com enfermagememortopedia.blogspot.com http://www.fisioterapiaparatodos.com/p/dor-no-pe/dor-na-sola-do-pe/ http://fisioterapia.silviapalazzi.it/fratture-della-mano/ http://www.especialistadoombro.com.br/lesoes/23-fratura-de-bennet http://www.clinicadeckers.com.br/html/orientacoes/ortopedia/087_fratura_escafoide.html