RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO Neonatologia CAISM

PERÍODO NEONATAL PRECOCE PERÍODO NEONATAL TARDIO NASCIMENTO 7 DIAS 28 DIAS PERÍODO NEONATAL PRECOCE PERÍODO NEONATAL TARDIO PERÍODO NEONATAL

IDADE GESTACIONAL Duração da gestação medida do primeiro dia do último período normal de menstruação até o nascimento. É expressa em dias ou semanas completos

RN PRÉ-TERMO ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE Menos do que 37 semanas completas (menos do que 259 dias completos) ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA Menos do que 38 semanas completas (menos do que 266 dias completos)

RN TERMO ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE De 37 semanas completas até menos de 42 semanas completas (259 a 293 dias) ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA De 38 semanas completas até menos de 42 semanas completas (266 a 293 dias)

RN PÓS-TERMO 42 semanas completas ou mais (294 dias ou +)

DETERMINAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL Amenorréia Ecografia fetal Avaliação clínica e/ou neurológica

DETERMINAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL Métodos de avaliação clínica/neurológica Capurro New Ballard Dubowitz

MÉTODO DE CAPURRO Formação mamilo Textura da pele Forma da orelha Tamanho da glândula mamária Sulcos plantares Mamilo pouco visível sem aréola Fina, gelatinosa Chata, disforme pavilhão, não encurvado Ausência de Tecido mamário Ausentes Mamilo nítrido, Aréola lisa diâmetro <0,75 cm Fina e lisa Pavilhão parcialmente encurvado na borda Diâmetro < 5 mm Marcas mal definidas na 1/2 anterior da planta Mamilo puntiforme aréola borda não elevada > 0,75 cm Algo mais grossa, leve descamação superficial Pavilhão parcialmente encurvado toda borda superior Diâmetro 5 mm a 10 mm Marcas bem definidas na 1/2 anterior e no 1/3 anterior Mamilo puntiforme aréola borda não elevada >0,75 cm Grossa, sulcos superficiais, des- camação de mãos e pés Pavilhão totalmente encurvado Diâmetro >10 mm Sulcos na 1/2 anterior da planta Grossa, apergaminhada Sulcos profundos Sulcos em mais da 1/2 anterior da planta 5 10 15 5 20 15 20 8 16 24 5 10 15 5 10 15 20

MÉTODO DE NEW BALLARD

MÉTODO DE NEW BALLARD

Período de tempo que decorre do nascimento até a data presente Idade pós-natal Período de tempo que decorre do nascimento até a data presente Idade corrigida Idade pós-natal menos o número de semanas que faltou para completar 40 semanas

IDADE CORRIGIDA Idade corrigida= idade cronológica - (40 semanas - idade gestacional) Exemplo: 32 sem. de id.gestacional e 3 meses de vida Idade corrigida = 3 meses – (40-32semanas) Idade corrigida = 3 meses – (8 semanas) Idade corrigida = 1 mês

PESO DE NASCIMENTO Primeiro peso do RN obtido após o nascimento. Deve ser realizado, de preferência, na primeira hora de vida antes que ocorra perda significativa de peso.

PESO DE NASCIMENTO Baixo peso < 2500 gramas. Muito baixo peso Extremo baixo peso < 1000 gramas

Relação do peso de nascimento com a idade gestacional CONDIÇÃO NUTRICONAL Relação do peso de nascimento com a idade gestacional Reflete a qualidade de crescimento fetal e permite a determinação de risco para problemas perinatais

CONDIÇÃO NUTRICONAL CLASSIFICAÇÃO AIG – Adequado para idade gestacional PIG – Pequeno para idade gestacional GIG – Grande para idade gestacional

Progressos e Sobrevida maior uso CE antenatal surfactante para SDR CE pós-natal para BDP melhora na VM mudanças estruturais mudanças tecnológicas regionalização humanização Desde a década de 1970 o número de recém-nascidos pré-termo admitidos nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal tem crescido progressivamente, e a sobrevivência destas crianças tem aumentado em conseqüência de numerosos fatores tanto pré- como pós-natais. Entre eles: 18

Sobrevida de recém-nascidos de muito baixo peso em diferentes períodos Doyle 2004 - Victorian Infant Collaborative Study Group (Austrália)

Meio ambiente uterino Suporte fisiológico Temperatura regulada Isolamento externo Contenção Exploração Estímulos gustativos Estímulos maternos Ritmos

MEIO AMBIENTE DA UTI -Nível sonoro Luz forte e contínua Muitos procedimentos Rotinas Pouco limite, exploração e ação Pouca sucção e estímulos orais Cuidados não contingentes

Complicações mais freqüentes entre RN prematuros Alterações neurológicas (HPIV / LPV) Doença respiratórias Infecção Distúrbios metabólicos Distúrbios alimentares

27 sem 40 sem

DESENVOLVIMENTO CEREBRAL Neurulação primária Desenvolvimento do prosencéfalo Proliferação neuronal Migração neuronal Organização Mielinização

Hemorragia peri-intraventricular

FATORES EXTRAVASCULARES FATORES INTRAVASCULARES Hemorragia peri-intraventricular FATORES VASCULARES FATORES EXTRAVASCULARES Baixa integridade capilar Vulnerabilidade à fenômenos hipóxico-isquêmicos Suporte vascular deficiente Atividade fibrinolítica FATORES INTRAVASCULARES

Avaliação ultrassonográfica Praticidade Custo Sensibilidade Especificidade

DISFUNÇÕES NEUROLÓGICAS Neuromotora Intelectual Neurossensorial Comportamento Alteração do ritmo elétrico Percepção Neuromotora Intelectual Neurossensorial Comportamento Alteração do ritmo elétrico Percepção

Alterações neurológicas e do desenvolvimento em RN´s extremamente prematuros Recém-nascidos com IG≤ 25 semanas no Reino Unido e Irlanda em 1995, em 276 maternidades. Avaliadas com 30 meses de idade corrigida por meio de critérios padronizados de exame neurológico e de avaliação do desenvolvimento (Bayley) Em um total de 4004 RN incluidos no estudo: 1185 com algum sinal de vida ao nascer - 811 admitidos na UTI neonatal - 497 morreram durante internação 314 (26,5%) alta para casa 283 avaliadas aos 30 meses Passamos agora a avlaiar uma série de trabalhos realizados com intuito de avaliar as conseqüências, especialmente as neurológicas e comportamentais ao longo da vida de cirinaças que foram prematuras. Este primeiro trabalho avaliou lactentes prematuros com IG próximas ao limite da viabilidade e estudadas com 30 meses de IC. Wood et al., 2000 29

Alterações no desenvolvimento Escores < 55 19% 36% Escores > 84 11% Escores 55-69 34% Escores 70-84 Wood et al., 2000

Alterações neuromotoras 14% 10% 76% Wood et al., 2000

DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR ANORMAL ENCAMINHAMENTO PRECOCE PARA REABILITAÇÃO

PLASTICIDADE NEURONAL Propriedade do SNC modificar sua organização estrutural e funcional em resposta a estimulações reiteradas Formação de novas sinapses Otimização de conexões já existentes

PROGNÓSTICO NEUROLÓGICO DO PREMATURO PERÍODO NEONATAL Difícil estabelecer prognóstico definitivo MARCADORES Exame neurológico com 40 sem. IC Exame aos dois anos de idade Ecografia cerebral

Quais as estratégias de neuroproteção ?

ADMINISTRAÇÃO ANTENATAL DE CORTICOSTERÓIDE Nível de evidência 1 Corticosteróide antenatal para a aceleração da maturação pulmonar fetal em mulheres de risco para parto prematuro Roberts e Dalziel -2006 – Cochrane Library 2006 ( total de estudos 21 - 4269 RN´s) Desfecho RR IC 95% Nº estudos Morte neonatal 0,69 058 – 0,81 18 SDR 0,66 0,59 – 0,73 21 HPIV geral 0,54 0,43 – 0,69 13 HPIV grave 0,28 0,16 – 0,50 5

MANEJO ADEQUADO PERI-PARTO Nascimento em centros de atenção terciária (3) Condução do parto por especialista (7) Treinamento em reanimação neonatal (4) Manutenção da temperatura do RN >36º (2)

MANEJO ADEQUADO POR NEONATOLOGISTAS Nivel de evidência 4 Recomendação do NIC/Q: nas primeiras 72 horas os recém-nascidos com peso inferior a 1.500 gramas devem ser assistidos por Neonatologistas pois é o período de maior risco para as hemorragias cerebrais. Após esse período os residentes em treinamento poderiam conduzir esses pacientes Certificado de Área de Atuação em Neonatologia (TEN)

IMPLEMENTAÇÃO DE MEDIDAS PARA DOR E ESTRESSE Redução de ruídos (3) Manuseio mínimo ou contingente (2) Redução da luminosidade (7) Evitar procedimentos agressivos (4) Uso criterioso de analgésico (2)

ATENÇÃO HUMANIZADA AO RN Atenção individualizada Cuidados posturais

ATENÇÃO HUMANIZADA AO RN POSICIONAMENTO

ATENÇÃO HUMANIZADA AO RN BANHO

ATENÇÃO HUMANIZADA AO RN REPOUSO

ATENÇÃO HUMANIZADA AO RN TOQUE

ATENÇÃO HUMANIZADA AO RN CONTATO PELE A PELE

ATENÇÃO HUMANIZADA AO RN VISITA DE PAIS E IRMÃOS

Telefone, tampa do lixo, gelo pia Portinhola da incubadora Conversas no corredor Arrastar cadeiras Telefone, tampa do lixo, gelo pia Portinhola da incubadora Objeto sobre incubadora Porta de berço comum Batida de portas Carrinho de exames Respirador, Oxímetro Bilispot Torneira aberta Celular tocando Empurrar escadinhas Limite do desconforto Limite da dor 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Humanização e tratamento individualizado

FLUIDOTERAPIA PARA HIPOTENSÃO Nível de evidência 2 – 3 MANEJO ADEQUADO DA HIPOTENSÃO Hipo e hipertensão estão implicados como efeitos causais (D´Souza et al., 1995; Low et al. 1992, Watkins et al. 1989) Avaliar a PAM segundo a idade gestacional Evitar expansões de volume Infusão da expansão > 30 min Uso de drogas dopaminérgicas

MANEJO ADEQUADO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Nível de evidência 1 - 3 Ventilação gentil com hipercapnia permissiva Evitar hipocapnia: correlação significativa com LPV Evitar fisioterapia nas primeiras 72 horas Evitar aspiração traqueal rotineira

Doenças respiratórias Doença de membrana hialina Deficiência de surfactante pulmonar

Doenças respiratórias Taquipnéia transitória do RN Retardo na absorção do líquido pulmonar

Doenças respiratórias Displasia broncoplumonar Doença pulmonar crônica

APNÉIA Pausa respiratória > 20 segundos ou Pausa respiratória acompanhada de bradicardia, cianose,  de saturação de O2 Classificação Apnéia central Apnéia obstrutiva Apnéia mista

OXIGENOTERAPIA Capuz CPAP nasal Ventilação mecânica Cateter nasal

Infecção Hospitalar em Neonatologia - Definição CDC: 1988 Todas as infecções no período neonatal são consideradas hospitalares, exceto as adquiridas por via transplacentária Am J Infect Control 1988; 16:128-140

Infecção Hospitalar em Neonatologia Até 48 horas - Infecção de origem materna > 48 horas - Infecção de origem ambiental

ANVISA – 2007/2008 Revendo conceitos Infecção Relacionada a Assistência a Saúde IRAS EM NEONATOLOGIA Infecções Congênitas Infecções Precoces ≤ 48 horas Infecções Tardias>48 horas

INFECÇÕES INFECÇÃO PRECOCE Fatores de risco Colonização materna por Streptococcus grupo B Prematuridade Bolsa rota prolongada Corioamnionite

INFECÇÕES INFECÇÃO TARDIA Fatores de risco em RN MBP Presença de cateteres centrais Nutrição parenteral prolongada Retardo na alimentação enteral Ventilação mecânica Complicações da prematuridade (PCA, BDP, ECN)

Infecção Neonatologia - Quadro Clínico Queda do estado geral Distermias (hipotermia ou hipertermia) Hiperglicemia Crises de Apnéia Desconforto respiratório Resíduo alimentar Choque Síndrome hemorrágica

Infecção Neonatologia DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Hemograma completo VHS PCR Gasometria Culturas Coagulograma Exame radiológico CCIH CAISM/UNICAMP

Infecção Neonatologia TRATAMENTO Manipulação mínima Evitar distermias Equilíbrio hidro-eletrolítico Controle dos níveis pressóricos Manutenção da oxigenação e ventilação Tratamento do choque Antibióticoterapia CCIH CAISM/UNICAMP

Infecção Neonatologia Escolha do esquema empírico de antibiótico Tempo de aparecimento da clínica Fatores de risco envolvidos Conhecimento da flora hospitalar

Infecção em Neonatologia AGENTE ETIOLÓGICO: 1997 - 1998 Staphylococcus aureus - 23% Staphylococcus epidermidis - 23% Enterobacter cloacae - 11,5% E. coli - 8,6% Streptococcus agalactiae - 7,9% Candida sp - 1,4% CCIH CAISM/UNICAMP

Antibióticoterapia empírica Neonatologia CAISM Infecções de origem materna (até 48 h de vida) Ampicilina e Amicacina * Infecções adquiridas no berçário Oxacilina e Amicacina * * realizar dosagem sérica CCIH CAISM/UNICAMP

LAVAGEM DAS MÃOS COMO PROCEDER ? Retirar objetos decorativos dos dedos e antebraço Manter unhas curtas Posicionar a manga do vestuário acima do cotovelo Lavar as mãos, pulsos, antebraços. Enxaguar completamente com água corrente Enxugar com papel toalha descartável. CCIH CAISM/UNICAMP

Estreptococo Grupo B Prevenção no RN Prevenção na gestante O que fazer?

Estreptococo do grupo B Quimioprofilaxia Em quem usar? ESTRATÉGIA 1 Baseada em fatores de risco presentes: Rotura de membranas > 18 horas Parto < 37 semanas Febre intraparto (38ºC) Bacteriúria por SGB nessa gravidez. RN anterior com doença pelo SGB

ESTRATÉGIA 2 – TRIAGEM UNIVERSAL SIM RN ANTERIOR COM SGB BACTERIÚIRA PR SGB PENICILINA INTRA PARTO NAO SGB + SWAB VAGINAL /ANAL COM 35 A 37 SEMANAS PENICILINA INTRA PARTO SGB NÃO REALIZADO OU DESCONHECIDO SGB - PARTO <37 SEM RM > 18 HORAS TEMP > 38 º C SIM PENICILINA INTRA PARTO NAO PROFILAXIA NÃO NECESSÁRIA

Quimioprofilaxia Intraparto O que usar? Penicilina G - 5 milhões de unidade EV e 2,5 mUs 4/4 h até o parto Ampicilina - 2g EV dose inicial e 1g EV 4/4h até o parto Se alérgico a penicilina - Clindamicina EV 8/8 h até o parto ou Eritomicina 500mg 6/6h CDC,1996

Manejo do RN cuja mãe usou profilaxia para SGB