Angelica dos Santos Vianna MPH

FUNÇÕES  Manutenção do volume e da composição dos líquidos corporais (homeostase)  Excreção de escórias metabólicas  Eliminação de toxinas (endógenas e exógenas) e seus metabólitos

 Síndrome nefrítica aguda (N00.-)  Doença glomerular crônica (N03.-)  Nefropatia túbulo-intersticial induzida por metais pesados (N14.3)  Insuficiência renal aguda (N17.-)  Insuficiência renal crônica (N18.-)  Cistite aguda (N30.0)  Carcinoma bexiga (C67) Os túbulos proximais são a região mais susceptível

 Agentes físicos, químicos e biológicos  Nos EUA: 4 milhões de pessoas com exposição ocupacional a agentes nefrotóxicos  Agudo ou crônico  Medicamento: geralmente agudo e reversível

 EAS: análise em até 1 hora  Proteinúria ◦ > mg/24h ◦ >1g/dia (glomerular) ◦ >3,5g/dia (síndrome nefrótica) ProteinúriaExemplos FuncionalDoença aguda Exercicío Ortostática (8h - <50mg) SobrecargaMieloma múltiplo (Bence Jones) Rabdomiólise (mioglobinúria) Hemólise (hemoglobinúria) Glomerular (permeabilidade)Glomerulopatias (albuminúria) Tubular (túbulo proximal)Necrose tubular aguda (β2 microglobulina) Chumbo Aminoglicosídeos Doenças metabólicas (Doença de Wilson)

◦ Hematúria  Mais 3 células/campo  Falso positivo: vitamina C, ruibarbo, beterraba, bacteria, mioglobina  Renal e extrarenal  Renal: glomerular e não glomerular HematúriaExemplos ExtrarenalNeoplasias urológicas Renal glomerularNefropatia por IgA Glomerulonefrite pós infecciosa Glomerulonefrite membrano proliferativa Síndromes nefríticas sistêmicas Renal não glomerularCistos Cálculos Nefrite intersticial Neoplasia renal

◦ Clearance de creatinina  Mulher saudável: 100ml/min  Homem saudável: 120ml/min  > 40 anos: queda de 0.8ml/min/ano  Fórmula de estimativa (Cockcroft): (140-idade) X peso (kg) / Cr plasmática X 72

 CLASSE 1: clearance de creatinina de 52-62,5 ml/min ou sintomas e sinais intermitentes de disfunção do trato urinário superior, os quais não requerem tratamento contínuo ou vigilância;  CLASSE 2: clearance de creatinina de ml/min ou embora o clearance de creatinina seja maior que 52 ml/min, os sintomas e sinais de doença ou disfunção do trato urinário superior necessitam de vigilância contínua e tratamento frequente;  CLASSE 3: clearance de creatinina de ml/min ou, embora o clearance de creatinina seja de ml/min, os sintomas e sinais de doença ou disfunção do trato renal superior não estão totalmente controlados por tratamento cirúrgico ou tratamento médico contínuo;  CLASSE 4: clearance de creatinina inferior a 28 ml/min ou, embora o clearance de creatinina seja de ml/min, os sintomas e sinais de doença ou disfunção do trato renal superior persistem a despeito de tratamento cirúrgico ou tratamento médico contínuo.

 alterações inflamatórias difusas no glomérulo  grande variedade de doenças (glomerulonefrites e vasculites)  a mais comum: glomerulonefrite pós estreptocócica  exposição ocupacional: via inalatória  exposição ocupacional aguda: hidrocarbonetos alifáticos halogenados (tetracloreto de carbono)  exposição ocupacional crônica: solventes (síndrome de Goodpasture)  clínica: ◦ início abrupto ◦ hematúria (assintomática em 50%) e proteinúria leve (<2g/dia) ◦ hipertensão, edema e azotemia (frequentemente)

 O tetracloreto de carbono é usado principalmente na fabricação de gases para refrigeração e propelentes em aerossóis. Foi usado na fabricação de tintas, espumas, plásticos, aditivo para gasolina, desengraxante de peças metálicas, retardante de chama, na fumigação de grãos

 Diagnóstico: ◦ Anamnese clínica, ocupacional, exame físico, exames complementares (sangue: função renal e urina: EAS, clearance creatinina e proteinúria 24h)  Nexo causal: ◦ história de exposição ocupacional a hidrocarbonetos alifáticos halogenados (especialmente o tetracloreto de carbono); ◦ história de intoxicação aguda recente (7-10 dias); ◦ aparecimento de comprometimento da função renal associado à hematúria e proteinúria.

 60% dos casos de doença renal terminal  declínio progressivo da função renal  exposição ocupacional: mercúrio inorgânico (vapores, sais e óxidos)  clínica: ◦ glomerupatia membranosa com depósitos de imunocomplexos circulantes na membrana basal glomerular ; ◦ proteinúria (tipo glomerular: albuminúria / síndrome nefrótica: >3,5g/d) e edema; ◦ dislipidemia (hipercolesterolemia) ◦ azotemia

 Diagnóstico: ◦ Anamnese clínica, ocupacional, exame físico, exames complementares (sangue: função renal e lipidograma; urina: EAS, clearance creatinina e proteinúria 24h; biopsia renal: estágios iniciais)

 classificação de acordo com a velocidade de progressão da uremia: ◦ nefrite túbulo-intersticial aguda, caracterizada por rápido declínio, em dias ou semanas, da função renal e histologicamente evidenciada por infiltrado inflamatório agudo; ◦ nefropatia túbulo-intersticial crônica, gerando uremia de evolução lenta e progressiva, em meses ou anos, observando-se, histologicamente, fibrose predominantemente intersticial, com infiltração variável, porém menos intensa, de células inflamatórias.

 30% das doenças renais terminais  Causa não ocupacional relativamente comum: ◦ antibióticos ◦ agentes biológicos e botânicos (venenos de serpentes, toxinas de aranhas, insetos, aflotoxinas, etc.); ◦ indutores de imunocomplexos (penicilamina, captopril, sais de ouro, etc.); ◦ imunossupressores e drogas antineoplásicas (ciclosporina, cisplatina, metotrexate, nitrosuréias, etc.).  Exposição ocupacional: ◦ Cádmio ◦ Mercúrio inorgânico ◦ Chumbo inorgãnico Causa necrose tubular e IRA aminoglicosídeos, sulfonamidas, anfotericina B

 Fisiopatologia: ◦ Cádmio: circula com proteína tioneína que é filtrada pelo glomérulo ◦ Chumbo: mitocondrial ◦ Mercúrio: vascular (lesão isquêmica) e liga-se ao grupo sulfidrila da membrana basal  Clínica CádmioChumboMercúrio Litíase renalHipertensão arterial Gota saturnínica Anúria em 24h com duração 09 dias Proteinúria tubularProteinuria tubularProteinúria (<1g/dia) Urina: glicose, aminoácidos e fosfato Azotemia com duração até 80 dias Diminuição da acidificação da urina hiperuricemiaDistúrbios hidroeletrolíticos

 Diagnóstico: ◦ Anamnese clínica, ocupacional, exame físico, exames complementares (sangue: função renal, eletrólitos e ácido úrico ; urina: EAS, clearance creatinina e proteinúria 24h; biopsia renal: raro) ◦ Biomarcadores de exposição (dose interna X efeito) ◦ Proteinúria: β2 microglobulina

Monitoramento biológico  em expostos ao chumbo: − concentração de chumbo no sangue (Pb-S) – VR de até 40 µg/100 ml e IBMP de 60 µg/100 ml. A ACGIH recomenda como índice biológico de exposição 30 µg/100 ml; − concentração de ácido delta amino levulínico na urina (ALA-U) – VR de até 4,5 mg/g de creatinina e IBMP de 10 mg/g de creatinina; − concentração de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP-S) – VR de até 40 µg/100 ml e IBMP de 100 µg/100 ml; A dosagem do chumbo sérico reflete a absorção do metal nas semanas  antecedentes à coleta da amostra;

Monitoramento biológico  em expostos ao cádmio: − dosagem do cádmio na urina – VR de até 2 µg/g de creatinina e IBMP de 5 µg/g de creatinina;  em expostos ao mercúrio inorgânico: − dosagem do mercúrio inorgânico na urina – VR de até 5 µg/g de creatinina e IBMP de 35 µg/g de creatinina

 5% das internações hospitalares (>50% iatrogênica)  Formas: oligúrica (<400ml/dia) não oligúrica anúrica (rara)  Classificação: pré renal renal (NTA, GNA, NIA) pós renal  Ocupacional: ◦ Mercúrio inorgânico ◦ Hidrocarbonetos alifáticos halogenados (cloreto de metileno e tetracloreto de carbono) ◦ Gás (Arsina – indústria eletrônica) ◦ Alcool (Etilenoglicol – anticongelante automotivo) NTA

NTA : mecanismo fisiopatológico  Mercúrio – toxicidade direta  Tetracloreto de carbono – toxicidade direta  Arsina – hemólise  Etilenoglicol – formação de ácido oxálico

 tempo: algumas horas até alguns dias  clínica: ◦ redução do débito urinário ◦ edema, ganho de peso e até mesmo edema agudo de pulmão ◦ distúrbios eletrolíticos, como a hipercalemia, podem provocar arritmias fatais. ◦ hematúria (síndrome nefrítica = exposição a hidrocarbonetos alifáticos halogenados) ◦ síndrome urêmica desenvolve-se gradativamente e é caracterizada pelo aparecimento progressivo de náuseas, vômitos, irritabilidade, convulsões e coma

 Diagnóstico: ◦ Anamnese clínica, ocupacional, exame físico e exames complementares ◦ a monitorização do débito urinário; ◦ dosagens séricas de uréia (aumento de 10mg/dia), creatinina (aumento de 0.5mg/dia), sódio, potássio, cloro, cálcio e fósforo; ◦ exame de urina de rotina (EAS); ◦ dosagens séricas e urinárias simultâneas da creatinina e do sódio, além da osmolalidade urinária, podem ser úteis para diferenciar a IRA pré-renal da renal. ◦ eletrocardiograma (distúrbios do potássio e do cálcio); ◦ estudos radiológicos: ultra-som, TC, RM e cintilografias com radioisótopos

◦ Nexo causal para hidrocarbonetos alifáticos halogenados:  história de exposição ocupacional a hidrocarbonetos alifáticos halogenados com episódio de intoxicação aguda;  comprometimento da função renal associado à hematúria e proteinúria, geralmente de 7 a 10 dias após a exposição.

 O Anexo n.º 11 da NR 15 (Portaria/MTb n.º 12/1983) estabelece os LT para algumas substâncias químicas no ar ambiente, para jornadas de até 48 horas semanais, algumas potencialmente causadoras da insuficência renal aguda. Por exemplo: tetracloreto de carbono – 8 ppm ou 50 mg/m3 cloreto de metileno – 156 ppm ou 560 mg/m3 mercúrio inorgânico – 0,04 mg/m3

 um diagnóstico funcional caracterizado por uma diminuição progressiva e, geralmente, irreversível na taxa de filtração glomerular (TFG)  uremia (sintomática)  Causas mais frequentes: HAS 70% DM  Clínica: dimunição da TFG uremia (fases avançadas) e HAS aumento de ureia e creatinina, anemia, hiperuricemia, acidose metabólica e dist. HE exames radiológicos (tamanho renal) ocupacional - chumbo

 Diagnóstico: ◦ Anamnese clínica, ocupacional, exame físico e exames complementares  Os critérios para diagnóstico da nefropatia crônica causada pelo chumbo, são : 1- ausência de história pregressa de nefropatia de outra origem; 2- história de exposição prolongada ao chumbo no ambiente de trabalho ou fora dele; 3- demonstração de um estado de intoxicação atual ou pregresso; 4- presença de um quadro clínico; 5- eventualmente, biópsia para avaliação do comprometimento renal 6- dosagens de chumbo no sangue (Pb-S) e de ácido aminolevulínico na urina (ALA-U) não são importantes para o diagnóstico

 processo inflamatório agudo da mucosa vesical  causa mais frequente: bacteriúria vesical  exposição ocupacional: ◦ aminas aromáticas e seus derivados, entre elas os praguicidas do grupo da formamidina e da toluidina; ◦ joalheiros expostos excessivamente ao cádmio  clínica: ◦ polaciúria, disúria, dor em caráter de queimação à micção; ◦ desconforto suprapúbico; ◦ urina turva e/ou com presença de sangue (hematúria macroscópica) ◦ complicação: pielonefrite (febre)

 Diagnóstico: ◦ Anamnese clínica, ocupacional, exame físico e exames complementares  O critério para o diagnóstico de cistite aguda irritativa devida à exposição a aminas aromáticas, são: 1- história de exposição ocupacional; 2- quadro clínico e laboratorial (presença de hematúria ao EAS); 3- desaparecimento gradual dos sintomas após a cessação da exposição. Nesses casos, a hematúria geralmente cessa em 2 dias e a disúria em uma semana

 Quarto tumor de maior incidência no sexo masculino e o nono no feminino  Nona causa de mortalidade dentre as neoplasias  Incidência aumenta com a idade  > 90% - tumor de células transicionais  3 a 7% - carcinoma de células escamosas ( irritação crônica por cálculo, cateter e infecção crônica Schistossoma haematobium)  < 2% - adenocarcinoma  20% - causa ocupacional aminas aromáticas – indústria de corantes (fumaça de cigarro) pintores / mecânicos / tipógrafos / cabelereiros motorista de caminhão (fumaça de óleo diesel)

 Indivíduos tabagista apresentam 4 x maior risco e qdo param de fumar a redução do risco leva até 20 anos  Clínica:  Hematúria indolor e intermitente (micro ou macro)  Diagnóstico:  Anamnese clinica, ocupacional, exame físico, EAS, citologia da urina, exame de imagem (USG – tumor >0,5cm), citoscopia (padrão e acompanhamento)

 substituição do agente, da substância, da ferramenta ou da tecnologia de trabalho por outros mais seguros, menos tóxicos ou lesivos;  isolamento da máquina, agente, ou substância potencialmente lesivos, por meio de enclausuramento do processo, suprimindo ou reduzindo a exposição;  adoção de medidas de higiene e segurança ocupacional, como implantação e manutenção de sistemas de ventilação local exaustora adequadas e eficientes, capelas de exaustão, controle de vazamentos e incidentes por meio de manutenção preventiva e corretiva de máquinas e equipamentos;  monitoramento sistemático dos agentes agressores;

 adoção de sistemas de trabalho e operacionais seguros, por meio da classificação e rotulagem das substâncias químicas segundo propriedades toxicológicas e toxicidade;  diminuição do tempo de exposição e do número de trabalhadores expostos;  informação e comunicação dos riscos aos trabalhadores;  utilização de EPI de modo complementar às medidas de proteção coletiva;  controle médico e monitoramento biológico dos trabalhadores expostos.

◦ reconhecimento prévio das atividades e locais de trabalho onde existam agentes físico, químicos e/ou biológicos; ◦ identificação dos problemas ou danos potenciais para a saúde, decorrentes da exposição aos fatores de risco identificados; ◦ proposição das medidas a serem adotadas para eliminação ou controle da exposição aos fatores de risco e proteção dos trabalhadores; ◦ educação e informação aos trabalhadores e empregadores.

1- avaliação da necessidade de afastamento (temporário ou permanente) do trabalhador da exposição, do setor de trabalho ou do trabalho como um todo. 2- caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social, solicitar à empresa a emissão da CAT, preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emissão da CAT pela empresa, o médico assistente deve fazê-lo; 3- acompanhamento e registro da evolução do caso, particularmente do registro de agravamento da situação clínica com o retorno ao trabalho; 4- notificação do agravo;

 Em 12 de julho de 2001, em Tulsa, Oklahoma (EUA) ocorreu um vazamento de gás arsina através de uma válvula do depósito da Solkatronic Chemical. Mais de 100 pessoas foram atendidas nos serviços de emergências local, uma delas era um trabalhador com queixas de dor de cabeça, enjoo, vômitos, urina vermelha e dor na barriga. Ele foi levado para atendimento emergencial, sendo feito diagnóstico de intoxicação por arsina. Mantido em observação e medidas de suporte, evoluindo após 24 horas com protação do debito urinário e hálito de alho. Após avaliação clinica e laboratorial foi feito o diagnóstico de insuficiência renal aguda  Perguntas: Agravo à saúde relacionado ao trabalho? Qual é a lesão renal e o mecanismo fisiopatológico?   ATSDR - ARSINE

 Agua ou acido entra em contato com metais contendo arsênico produz gás arsina. O arsênico é um potente agente hemolítico

 Doenças Relacionadas ao Trabalho. Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde (Ministério da Saúde). Capítulo  CURRENT Medical Diagnosis & Treatment. Chapter  Consulta em 20.jul