ESTENOSE DA CARÓTIDA EXTRA CRANIANA Amanda Santoro H. Fonseca Flávio Augusto

Introdução A Organização Mundial da Saúde, em relatório de 1994, estima que o acidente vascular cerebral (AVC) ocupe o 3° lugar nas estatísticas de mortalidade e o 2° entre as doenças cardiovasculares. No Brasil estima-se que as doenças cardiovasculares estejam entre as principais causas de óbito nos grandes centros urbanos. o AVC pode ser prevenido. A dificuldade maior na profilaxia se relaciona com a progressão da estenose aterosclerótica da artéria carótida, que é variável e não previsível .

ANATOMIA

O QUE É? Na maioria dos casos, o que ocorre é embolização de uma placa aterosclerótica ou oclusão aguda da carótida e propagação do trombo distalmente. Dados da literatura têm sugerido a existência de dois tipos de doença da carótida: uma forma estável e improvável de produzir oclusão ou embolização sintomática, e uma segunda, instável e com grande risco de produzir oclusão ou embolização sintomática. A aterosclerose é um processo degenerativo localizado na camada íntima dos vasos, caracterizado por acúmulo de lípides plasmáticos, fibras do tecido conjuntivo e células locais e circulantes. A formação da placa aterosclerótica leva ao estreitamento da luz vascular e à redução do fluxo, o que caracteriza a estenose da carótida, podendo complicar com ulceração da placa levando à trombose e embolização distal. Esquema mostrando estenose importante da artéria carótida acima Esquema mostrando embolização da artéria carótida (AIT)

FISIOPATOLOGIA Placa instável e placa estável - As placas instáveis apresentam camada fibrosa fina, grande quantidade de macrófagos e linfócitos T, além de pequena quantidade de células musculares lisas, enquanto que as placas estáveis mostram camada fibrosa espessa e grande número de células musculares lisas. Relação entre o grau de estenose e a taxa de AVC- Existe um nítido aumento do risco de AVC com a maior gravidade das estenoses sintomáticas

FATORES DE RISCO HAS >160/95 (Su e cols: OR: 5, IC de 95%) DM DISLIPIDEMIA TABAGISMO (RR 1,5 – 1,2) >65 a OBESIDADE ETILISMO HIPERHOMOCISTEINEMIA (Streifler e cols OR: 4,07; IC de 95%) CARDIOPATIA ISQUÊMICA FA SEDENTARISMO

DIAGNÓSTICO Clínica : amaurose, paresia e parestesia em MMSS, MMII e face; afasia, com duração de poucos minutos (embora possam durar até 24h). Obs: sintomas como confusão mental, amnésia, rebaixamento do nível de consciência, diplopia, vertigem e cefaléia, mesmo na presença de estenose de carótida extracraniana, obrigam-nos a procurar outros diagnósticos. Exame físico - segundo dados do estudo NASCET (North American Symptomatic Carotid Endartectomy Trial), o sopro carotídeo apresenta uma sensibilidade de 63% e especificidade de 61% para uma estenose > 50%, concluindo que não devemos hipervalorizar os sopros pela baixa especificidade, e que, pela baixa sensibilidade, estarão ausentes em até um terço dos pacientes com estenose importante.

QUAL EXAME ESCOLHER? QUANDO PEDIR? Não se justifica a recomendação de exame de imagem das carótidas, de maneira rotineira, para toda a população (necessitaria da realização de exames em até 1700 pessoas para prevenir um episódio de acidente vascular cerebral) O ultra-som possui uma sensibilidade de 81,1% e especificidade de 82,2%, enquanto que a ressonância nuclear magnética apresenta sensibilidade de 92,4% e especificidade de 74,5%. Ao analisar um grau de estenose de 70-99%, o ultra-som com duplex apresenta sensibilidade de 86% e especificidade de 87% e estes números para a ressonância nuclear magnética são 95% e 90% respectivamente. A angiografia é o melhor exame para estudo das carótidas, porém apresenta custo e risco mais elevados.

Reconstrução em 3D que permite avaliar a extensão da estenose com clareza Angioressonância de outro caso mostrando o vaso normal à direita e com estenose grave à esquerda Angiografia cerebral digital mostrando grave estenose carotídea esquerda Duplex scan demonstrando a estenose carotídea cervical (seta)

PORTANTO... O US é o exame mais disponível e barato e como apresenta boa sensibilidade e especificidade, torna-se o mais utilizado na detecção da estenose de carótida extracraniana nos pacientes de alto risco e naqueles que apresentam sopro carotídeo. Entretanto, Qureshi e cols. observaram que o ultra-som apresentou : falso positivo de 20% para estenoses > 50% em pacientes sintomáticos. falso positivo de 41% para estenoses < 60% em pacientes assintomáticos. Assim, é recomendada, antes de tomar a devida conduta, realizar angiografia de carótidas nos pacientes cujo ultra-som detectou estenose > 50%. Como alternativa para esse subgrupo, foram estudados 92 pacientes com evidências clínicas e ultra-sonográficas de estenose, utilizando ressonância nuclear magnética tridimensional contrastada comparada à angiografia com subtração digital, obtendo-se uma sensibilidade, especificidade e acurácia de 97%, 82% e 92,5% respectivamente.

TRATAMENTO CLÍNICO CIRURGICO ENDOVASCULAR exposição da carótida no pescoço CLÍNICO CIRURGICO ENDOVASCULAR Após a abertura da artéria, a placa de ateroma é retirada

CONCLUSÃO sintomáticos com estenose > 70% têm evidências firmadas para a endarterectomia, baseadas nos dados de três grandes estudos randomizados, o NASCET, o European Carotid Surgery Trial (ECST) e o Veterans Affairs Cooperative Studies Program. sintomáticos com estenose entre 50 e 69% mostraram benefícios menores com a endarterectomia do que naqueles com estenose maior nos estudos NASCET, ECST. Assim, nesse grupo, a endarterectomia tem maior valor para aqueles com alto risco de acidente vascular cerebral, como nos homens com 75 anos ou mais, sintomas hemisféricos e acidente vascular cerebral há 3 meses ou menos. sintomáticos com estenose < 50% não mostraram benefícios da cirurgia sobre o tratamento clínico isolado. assintomáticos com estenoses < 60% mantêm melhor evidência para tratamento clínico. assintomáticos com estenoses > 60% têm um benefício significante para a endarterectomia, segundo de Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS). Entretanto, é importante considerar o risco peri-operatório, observando-se a experiência do serviço e a estabilidade do paciente antes de realizar a cirurgia, já que risco peri-operatório acima de 3% eliminaria o potencial benefício da operação.

BIBLIOGRAFIA CAMPOS, Bruno Augusto Goulart; PEREIRA FILHO, Wilson Coelho. Estenose de carótida extracraniana. Arq. Bras. Cardiol.,  São Paulo,  v. 83,  n. 6, Dec.  2004 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2004001800014&lng=en&nrm=iso>. access on  18  Oct.  2010.  doi: 10.1590/S0066-782X2004001800014 Luiz. Francisco Costa, Gilberto de Souza, Adamastor H. Pereira . Estenose da carótida extracraneana: analise dos fatores de risco e das indicações cirurgicas. Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular., Porto Alegre, v.9, n.4, 2000. Avaiable from: http://www.sbacvrj.com.br/paginas/revistas/sbacvrj/2000/4/Revisaop140.htmaccess on 18 Oct. 2010