MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO EM HEMODILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA RAL 5856 Prof. Dr. Luís Vicente Garcia Aluno:Maurício Moretto Nº USP

ARTIGO ORIGINAL

FATOS Flebotomia pré-operatória pode minimizar a necessidade de hemoderivados alogênicos. Durante circulação extracorpórea (CEC), o circuito principal provoca mais hemodiluição e níveis mais baixos de hemoglobina.

OBJETIVO DO ESTUDO: demonstrar que a substituição de volume mínimo após flebotomia pré-operatória pode ser usada com segurança quando guiada por oxigenação cerebral (rSO2) medida por espectroscopia próxima do infravermelho (NIRS).

CARACTERÍSTICAS DO ESTUDO Prospectivo. Pacientes submetidos a cirurgia para cardiopatia congênita. Flebotomia pré-operatória e hemodiluição. Depois da flebotomia, reposição de líquidos guiada pela pressão arterial média (PAM), frequência cardíaca e rSO2. 38 pacientes com idades de 03 meses a 50 anos.

POR QUE NÃO TRANSFUNDIR? riscos potenciais do sangue alogênico: 1.infecções sistêmicas; 2.infecções de feridas; 3.imunossupressão, reações autoimunes; 4.prolongamento da hospitalização e aumento de custos; 5.não aceitação do paciente e familiares por fatores religiosos e “crenças” (sangue contaminado de propósito, por exemplo).

HEMODILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA AGUDA Alternativa à transfusão: parte do sangue total é removida antes da incisão cirúrgica e reinfundida no pós-operatório. Mantém a normovolemia, mas ocorre hemodiluição. Problema: circulação extracorpórea (CEC) pode levar a hemodiluição secundária pelo circuito. Pode ser realizada desde que o hematócrito pré- operatório esteja aceitável.

HEMODILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA AGUDA Objetivo: administrar o volume mínimo necessário. Parâmetros Utilizados: 1.ritmo cardíaco (FC), 2.pressão arterial média (PAM), 3.eletrocardiograma (ECG), 4.perfusão de órgão-alvo: oxigenação cerebral (rSO2) avaliada pela espectroscopia próxima do infravermelho (NIRS).

NIRS Avaliação não invasiva da função/perfusão cerebral através da detecção de alterações nas concentrações de oxi e deoxi- hemoglobina no sangue. Especialmente útil em cirurgia cardíaca pediátrica. Mede atividade cortical; não serve para o parênquima “profundo”.

MÉTODOS Análise prospectiva (6 meses) de casos de cirurgia cardíaca com flebotomia pré cirúrgica planejada para evitar transfusão de sangue. PAM, FC e rSO2 verificados na linha de base (antes da flebotomia), imediatamente depois da flebotomia, 15 e 30 minutos depois da flebotomia. Volume de sangue removido calculado com base no peso do paciente, Hb inicial e Ht alvo de 22-25% em CEC. Gasometria arterial e lactato plasmático medidos no início e após flebotomia. ↓PAM de >=20% do valor basal ou ↑de FC >= 20% do valor basal: cristaloide (volume de ressuscitação), cessação da flebotomia, ou fenilefrina em bolus.

RESULTADOS Para 30 dos 38 pacientes, < 1 ml/kg de cristaloide (0,4 ± 0,32 mL / kg) foi administrado por cada mililitro de sangue removido. Hemoglobina (Hb)↓ (13 ± 1,9 para 12,4 ± 1,8 g/dL) após flebotomia. Após início da CEC, todos os pacientes partiram de Hb >/= 8,5 g/dL. Transfusão de sangue alogênico foi evitada para 28 dos 38 pacientes (74%), incluindo 5 (71%) de 7 pacientes menores de 1 ano de idade. Dos 38 pacientes, 25 receberam dexmedetomidina.

RESULTADOS - PAM PAM↓ imediatamente depois da flebotomia (69 ± 12 → 60 ± 13mmHg ; p = 0,0025). Os valores médios da PAM mantiveram-se inalterados 15 e 30 min após a flebotomia. 23 dos 38 pacientes tiveram ↓da PAM >= 20% da linha de base em algum momento após a flebotomia. Em apenas dois momentos de ↓ de >=20% da PAM, rSO2 ↓ 20 pontos ou mais a partir da linha de base.

RESULTADOS - FC Alterações clinicamente significativas na FC na maioria dos casos. 03 pacientes tiveram ↑da FC de >20% da linha de base 30 min após flebotomia. Apesar do ↑da FC, nenhum paciente teve ↓da rSO2 >=20 pontos a partir da linha de base.

RESULTADOS – OUTROS PARÂMETROS Lactato : ↑ >=2,00mmol/L em 01 dos 38 pacientes (2,17 mmol/L), sem ↓da rSO2 >= 20 pontos de a partir da linha de base. ↓do pH foi > ou = 0,05 em 19 pacientes, com a maior queda sendo 0,12.

RESULTADOS rSO2 Depois da flebotomia, rSO2 ↓de 74 ± 9 para 68 ± 10 (p = 0,0197). Manteve-se constante 15’ e 30’ após. Em cinco ocasiões envolvendo quatro pacientes, rSO2 ↓ >=20 a partir da linha de base. Nenhum paciente teve rSO2 < 45. A menor leitura foi de 48, com ↓ 15 da linha de base do rSO2.

DISCUSSÃO ↓rSO2 >/= 20: preferencialmente jovens, baixo peso, dose maior de fentanil ou maior volume de sangue retirado na flebotomia pré-operatória. dexmedetomidina ↓ fluxo sanguíneo cerebral (CBF) e taxa metabólica cerebral de oxigênio (CMRO2). rSO2 <35 ou <40 por mais de 10’ pode levar a ↑ deficiências no MMSE (miniexame do estado mental) e ASEM (teste de movimentos oculares).

CONCLUSÃO: Flebotomia/hemodiluição antes da cirurgia cardíaca e CEC pode ser feita de forma segura e eficaz sem reposição volêmica equivalente. ↓ da Hb imediatamente após flebotomia decorreu da reposição menor de cristaloide em relação ao sangue removido (0,6 ml/kg contra 1,0 mL/kg). Não houve ↓ significativo na rSO2, apesar das alterações de PAM e FC, sugerindo que parâmetros hemodinâmicos são de valor limitado na avaliação da necessidade de reposição volêmica durante flebotomia/hemodiluição pré-operatória. Não houve alterações significativas de pH ou lactato sugerindo hipoperfusão tecidual. Houve menos tolerância em pacientes mais jovens e menos pesados, especialmente quando volumes maiores de sangue foram removidos. É provável que a tolerância para a hemodiluição seja maior no estado anestesiado, pela ↓ no consumo de O2 relacionada com a anestesia bem como ↑da PaO2 e sat. O2 devido à administração de oxigênio suplementar.