Como fazer dar certo: o impacto das intervenções combinadas na redução de infecções relacionadas à assistência Felipe Teixeira de Mello Freitas Médico Infectologista Hospital Materno Infantil de Brasília

Introdução Há uma cultura emergente que infecção relacionada à assistência à saúde não é mais uma complicação aceitável da internação em UTI O desafio é prevenir infecção a partir das melhores evidências Desenvolver um sistema de saúde confiável - continuamente avaliado e melhorado Yokoe DS, Classen D. Introduction: improving patient safety through infection control: a new healthcare imperative. Infect Control Hosp Epidemiol 2008.

Melhoria da qualidade VISÃO SISTÊMICA Confiabilidade, variabilidade e fatores humanos Um cuidado confiável é complexo e difícil CUIDADO CONFIÁVEL Um cuidado sem erro durante todo tempo O paciente deve receber o cuidado que necessita o tempo todo de acordo com a melhor evidência

Por quê? Existe uma tensão entre a variabilidade do quadro clínico do paciente e uma variabilidade do cuidado A variabilidade do cuidado pode estar relacionada as diferenças individuais dos membros da equipe, do sistema de saúde e das circunstâncias Pode resultar numa adesão irregular das diretrizes, muitas vezes não relacionadas com as necessidades do paciente e resultar em um cuidado com aspectos negativos para o paciente

No entanto... A mera existência de diretrizes (guidelines) não significa que o paciente está recebendo o melhor cuidado A publicação de um guideline com ou sem atividade educacional não parece ser suficiente para aumentar a qualidade do cuidado Ferrer et al. introduziram um guideline para tratamento da sepse e em um ano a adesão não passava de 15% e os erros comuns de antigamente haviam retornado. Ferrer R, et al. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. JAMA 2008; 299:2294–2303.

Por que os profissionais de saúde não seguem guidelines? Falta de clareza sobre determinados objetivos (tarefa) Confusão em como realizar um determinado passo do guideline (método) De quem é a responsabilidade por determinado passo (responsabilidade) Falta de entendimento das exceções do guideline e das sanções (se existirem) caso o guideline não seja seguido Gurses AP, et al. Systems ambiguity and guideline compliance: a qualitative study of how intensive care units follow evidence based guidelines to reduce healthcare-associated infections. Qual Saf Healthcare 2008.

Análise de erros A análise de erros é essencial para entender e prevenir as limitações causadas pelo cotidiano estressante do serviço Para alcançar um serviço confiável é necessário identificar os erros, antes que os danos aconteçam e redesenhar os processos, num movimento de contínua melhoria É possível criar barreiras e desenvolver um cuidado mais seguro

Análise de “erros” Ferramentas Análise de causa raiz – Ishikawa ou “Espinha de peixe” 5 porquês Planilha PFEA

Bundle (Pacotes de medidas) O conceito de bundle surgiu do reconhecimento que o cuidado em saúde é dependente do conhecimento, habilidades e motivações individuais de cada profissional Somente 50% dos pacientes recebem o cuidado adequado Os processos de trabalho raramente são desenhados para um objetivo específico Smulders CA, et al. Are central line bundles and ventilator bundles effective in critically ill neonates and children? Intensive Care Med. 2013.

O que é um bundle? Um bundle é um pequeno conjunto de intervenções que comprovadamente aumentam a segurança do paciente, que quando aplicadas em conjunto tem um resultado superior do que cada intervenção aplicada individualmente Cada intervenção é sabidamente efetiva de acordo com as evidências, geralmente por ensaios clínicos

Desenvolvendo um bundle Escolher 4 a 6 intervenções para um grupo de pacientes com uma condição ou doença em comum Desenvolver nos profissionais a vontade para realizar as intervenções sempre que indicadas Mediar a adesão em “tudo ou nada” Redesenhar os processos de trabalho na unidade para que o bundle seja aplicado facilmente Medir os desfechos na unidade

Características dos bundles Nem todas as possíveis intervenções são incluídas, não é um checklist completo, mas deve prezar pela simplicidade As intervenções são incluídas pois a equipe considera que elas são importantes As intervenções não são obrigatórias e não devem ser incluídas se não são factíveis no local de trabalho A inclusão de um passo no bundle é definida pelo seu valor no sistema de saúde local e pode mudar no tempo Podem contribuir para melhoria da comunicação e do trabalho em equipe da unidade

Evidência Não há muitos ensaios clínicos avaliando o efeito dos bundles, mas há estudos avaliando cada intervenção individualmente No entanto, a maioria das evidências vem da medicina de adultos e em pediatria isso não é tão robusto Apesar da falta de evidências robustas quanto às intervenções individuais dos bundles em pediatria, há evidências que adesão aos bundles diminuem as infecções em UTIs pediátricas

Propósito dos bundles Sepse; Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter (ICS-CVC); Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV); Infecção do trato urinário relacionada a sonda vesical de demora; Infecção de sítio cirúrgico PEDIATRIA ICS-CVC e PAV É importante que estudos com uso de bundles seja realizado em populações pediátricas

Bundles ICS-CVC – UTI neo Autor/ano Elementos do bundle Resultado Bizarro 2005 - 2009 Palestra anual Higiene das mãos Assepsia com álcool 70% Troca de curativo somente se sujidade Discussão diária da necessidade do CVC Redução da taxa de ICS de 8,4 para 1,7 Schulman 2007 - 2009 Kit de passagem de CVC Higiene das mão Barreira máxima para inserção Assepsia com clorexidina Curativo transparente Avaliação diária do CVC Desinfecção asséptica da pele Redução da taxa de ICS de 6,4 para 2,1 Todas as taxas são por 1.000 cateter-dia Todos os resultados com um valor de p < 0,05

Bundles ICS – UTI ped Autor/ano Elementos do bundle Resultado Costello 2004 - 2009 Avaliar a necessidade de CVC Checklist de inserção Desinfecção das conexões Curativo transparente Assepsia com clorexidina Redução da taxa de ICS de 7,8 para 2,3 Jeffries 2004 - 2005 Higiene das mão Barreira máxima para inserção Troca do curativo se sujidade Redução da taxa de ICS de 6,3 para 4,3 McKee 2001-2006 Educação da equipe Kit de passagem de CVC Interrupção do processo se quebra da técnica Redução da taxa de ICS de 5,0 para 3,0 Todas as taxas são por 1.000 cateter-dia Todos os resultados com um valor de p < 0,05

Bundles ICS – UTI ped Autor/ano Elementos do bundle Resultado Miller 2004 - 2009 Higiene das mão Barreira máxima para inserção Assepsia com clorexidina Curativo transparente Discussão diária da necessidade do CVC Desinfecção das conexões Redução da taxa de ICS de 5,2 para 2,3 Morgan 2004 - 2006 Checklist de inserção Escolha do sitio de inserção do cateter Não coletar hemocultura do cateter Redução da taxa de ICS de 5,2 para 3,0 Wheeler 2006 - 2010 Redução da taxa de ICS de 3,0 para < 1,0 Todas as taxas são por 1.000 cateter-dia Todos os resultados com um valor de p < 0,05

Bundles PAV – UTI ped Autor/ano Elementos do bundle Resultado Bigham 2004 - 2007 Higiene das mão Elevação de cabeceira Higiene oral Troca de circuitos do ventilador se sujidade Redução da taxa de PAV de 5,6 para 0,3 Brierley 2008 Aspiração periódica Profilaxia de úlcera péptica Monitoramento da adesão Redução da taxa de PAV de 5,6 para 0 Brilli 2005-2007 Despertar diário da sedação Redução da taxa de PAV de 7,8 para 0,5 Todas as taxas são por 1.000 ventiladores-dia Todos os resultados com um valor de p < 0,05

Exemplo Discussão em equipe do problema Iniciado pacote de intervenções

Exemplo INTERVENÇÕES Inserção do CVC – campos amplos Sitio de inserção – evitar veia femoral Limpeza com swab de álcool dos conectores Evitar coleta de sangue pelo CVC Não molhar o CVC – banho do paciente

Concluindo... Bundles não são a única resposta para o controle de infecção Eles são uma ferramenta que pode ser utilizado na reformulação de um serviço dentro de um ambiente de continua melhora Eles são um mecanismo pelo qual práticas baseadas em evidências podem ser tornar realidade e serem implementadas A implantação de bundles demanda dedicação e esforço, e uma MUDANÇA DE CULTURA na unidade

Mudança de cultura A segurança do paciente deve se tornar CENTRAL em tudo que é feito na Unidade As diferenças na Unidade devem ser diminuídas A infecção deve ser vista como uma falha no cuidado e não uma consequência da gravidade ou doença de base do paciente

Obrigado! felipetmf@gmail.com