Terapia Anticoagulante (Sonis, Secrets of Oral Medicine)

2% dos pacientes odontológicos em terapia anticoagulante (TA) T.A X Risco de sangramento (pesar) prós e contras Visão tradicional : minimizar sangramento/ trans e pós-cirurgia Atual : manter T.A, exceto cirurgias mais complexas Manter T.A ou diminuir sem interromper Visão médica : evitar eventos trombo embólicos (ETE)

Doenças com ETE Estado de hipercoagulação ou alteração anatômica do vaso (arterial ou venoso).

1) Venoso Trombose venosa profunda (TVP), e.g. pélvis e MMII

2) Câmaras cardíacas Alargamento ou êxtase. a) Átrio esquerdo: na fibrilação atrial - dilatação e paralisação b) Ventrículos: na insuficiência cardíaca - por doença isquêmica e infartos múltiplos c) Cardiomiopatia dilatada: e.g. consequência de miocardite severa

3) Válvulas cardíacas anormais Estenose mitral

4) Válvulas cardíacas mecânicas T.A obrigatória sem interrupção Obs: ETE infrequente em válvulas de origem suína (biológicas?)

5) Arterial a) doença artéria carótida b) doença vascular periférica

6) Prevenção Infarto Agudo do Miocardio - especial// quando associado: Diabetes mellitus Obesidade Hiperlipidemia HAS Tabagismo História familiar ( manutenção em INR 1,5 – 2,0 )

7) Formação de êmbolos TVP : pulmão (embolismo pulmonar Cérebro (AVC tromboembólico); Rim; Fígado; Intestinos

Estado de Hipercoagulação Condição rara Susceptibilidade episódios ETE recorrentes Anormalidade de fator da coagulação Anormalidade imunológica

Causas Deficiência hereditária Ptn S, Resistência Ptn C Deficiência fator V Leiden Anticorpo antitrombina e anticardiolipina Requerem controle INR 2,5 – 3,5 (alta intensidade) sem interrupção.

Duração da TA Problemas leves / episódicos - curto prazo Problemas graves - até pela vida toda

Tromboflebite venosa profunda – 3 a 6 meses Embolia pulmonar - 6 a 12 meses Implante válvula suína – 3 meses (logo após cirurgia)

POR TODA VIDA Fibrilação atrial Cardiomiopatia dilatada AVC - tromboembólico Válvula mecânica Estado hipercoagulação

Monitoramento TP e INR * O INR leva em conta diferença entre reagentes (mais confiável) INR início do tratamento, evolução * Doença intercorrente ou terapia antibiótica: Aumentam INR

Intensidade INR = 2 a 3 * Risco moderado (maioria dos casos) * Alto risco (válvula mecânica e estado hipercoagulação)

Interesse Odontológico Sempre aferir INR em caso de TA Considerar: Risco ETE x Hemorragia Avaliar: Parecer médico Tipo / tempo de procedimento Manipulação óssea Inflamação tecidual

Interesse Odontológico Terapia não cirúrgica ou cirurgia menor em tecido são: INR 2-3 Terapia cirúrgica maior ou cirurgia em tecido inflamado: INR <2,2 interromper ou diminuir TA 2 a 3 dias antes do ato cirúrgico. Cirurgia extensa: INR <1,5 (no dia do ato)

Interesse Odontológico Alto risco e T.A de alta intensidade INR 2,5 a 3,5 Não interromper terapia INR >3 Evitar anestesia troncular Procedimento mínimo Máximo hemostasia Avaliar interrupção breve

Interesse Odontológico Cirurgia extensa – INR maior ou igual a 2,2 Avaliação Médica : heparinização Avaliar inflamação manipulação óssea

Periodontia Raspagem tecido moderadamente inflamado: Aceitável INR terapêutico = 2-3 Tecido inflamado – INR < 2,2

Medidas para Hemostasia Compressão Celulose oxidada Colágeno microfibrilar hemostático Ácido tranexâmico tópico a 4,8%, 10 ml, 2-3x/ dia – 3 a 7d

Heparinização Breve Casos extremos Heparina - curta meia vida. permite suspensão no dia da cirurgia e e recomeço logo após, restaurando coumadin e INR terapêutico No passado 2 horas antes procedimento Atualmente heparina baixo peso molecular subcutânea em uso domiciliar. Dalteparin (Fragmim) de 12h em 12 h.

Protocolo Heparinização Interrompe Coumadin 4 dias antes da cirurgia e inicia Fragmim até 12 hs antes procedimento Cirurgia 12 horas após Retorna uso Coumadin e Fragmim até retorno INR – 2,5 a 3,5 terapêutico retirada Fragmim.

Coumadin – Interações Medicamentosas Antibióticos Menor tempo possível Uso prolongado - menos flora e menos vitamina K, mais INR Seguros: Penicilina, cefalosporina, clindamicina, azitromicina (tem o menor efeito) não afeta p450 Devem ser evitados : eritro, claritro, metronidazol, ciprofloxacin, levofloxacin Contra indicação : Tetraciclina

Analgésicos / AINES Seguros Codeína, acetaminofen (baixa dosagem), meperidina; diclofenaco Evitar : Acetaminofen (+ 2 gr/dia); AINES e AAS; Propoxifeno; Alguns pacientes com tramadol Boa revisão em: http://canaldental.com/fichaest.php?id=65&origennot=3 - Fernández, Oscar Adolfo http://canaldental.com/fichaest.php?id=65&origennot=3 - Fernández, Oscar Adolfo

Inibidor seletivo COX 2 parecoxibe - varfarina lumiracoxib - varfarina Pequeno aumento da área sob a curva (AUC) da varfarina e também do INR. Atividade anticoagulante deve ser monitorada, particularmente durante os primeiros dias, Risco aumentado de complicações hemorrágicas. http://backoffice.pfizer.com.br/Bula_Pfizer/BextraIMIV.pdf lumiracoxib - varfarina Administração de lumiracoxib em doses de 400 mg por dia, durante cinco dias, foi associada com um aumento de aproximadamente 15% no tempo de protrombina. http://terapeutico.indice.pt/INDICEe/Grupos/g9/Prexige.pdf http://canaldental.com/fichaest.php?id=65&origennot=3 - Fernández, Oscar Adolfo