Prof.José Marcos Iório Carbonari Pediatria PUC-Campinas 2010 DIARRÉIA AGUDA Prof.José Marcos Iório Carbonari Pediatria PUC-Campinas 2010

DIARREIA AGUDA DEFINIÇÃO : aumento da frequência, fluidez e volume das fezes EPIDEMIOLOGIA : < 2 anos = viral (99%) / bacteriana (1%) > 2 anos – viral (20%) / bacteriana (80%)

PATOGÊNESES Quebra do balanço das trocas fluidas na mucosa intestinal, resultando em perda exagerada de fluido (fezes) devido ao aumento relativo da secreção intestinal, e a queda nas funções absortivas da mucosa do intestino delgado

DIARRÉIA OSMÓTICA Permanência de substancia mal-absorvida na luz intestinal, com grande poder osmótico, atraindo fluxo de água para a luz Doenças : síndromes de mal-absorção , intolerância à lactose

DIARRÉIA SECRETORA Ação de enterotoxina produzida por agente infeccioso: Estimulam a secreção de fluidos e eletrólitos das células das criptas do intestino delgado, através do estímulo da adenil-ciclase Inibem a absorção de fluidos e eletrólitos pelas células das vilosidades do intestino delgado, por mecanismo desconhecido Agentes : aeromonas, clostridium, E.coli, Salmonella, Shighella, Yersínia, Vibrio, Giardia

CITOTOXICIDADE Ação de agente infeccioso (geralmente virus): Destruição das vilosidades do delgado, com encurtamento das mesmas e redução da superfície absortiva de fluidos e eletrólitos Diminuição relativa das células secretoras das criptas Agentes : rotavirus, Norwalk, Criptosporidium, E. coli

DESINTERIA A INVASÃO MUCOSA POR AGENTE INFECCIOSO (GERALMENTE BACTERIA), CAUSA INFLAMAÇÃO DA MUCOSA E SUB-MUCOSA DO ÍLEO TERMINAL E INTESTINO GROSSO, LEVANDO À EDEMA E SANGRAMENTO DA MUCOSA. EXSUDAÇÃO DE LEUCÓCITOS E SANGUE PARA A LUZ, COM IRRITAÇÃO MUCOSA, INFLAMAÇÀO, FZESE SANGUINOLENTAS E TENESMO.

ACHADOS CLÍNICOS DIARRÉIA NAUSEAS E VOMITOS FEBRE DOR E DISTENSÃO ABDOMINAL

COMPLICAÇÕES DESIDRATAÇÃO DIARRÉIA PROTRAÍDA OU PROLONGADA ENCEFALITE HEMORRAGIA INTESTINAL INTUSSUSCEPÇÃO SÍNDROME DE REYE

COMPLICAÇÕES DIARRÉIA SECRETORA E CITOTÓXICA: Íleo funcional, com hipotonia e hipomotilidade intestinal, redução do peristaltismo, com dilatação luminal (dor e vomitos), resíduo gastrico (vomitos)

Diarreia aguda : pontos de observação Número de evacuações : Diferenciar das caracteristicas habituais Fluidez das fezes Características do vomito : Bilioso Sanguinolento Associação com dor abdominal Diferencial com : meningite, hipertensão intracraneana, insuficiencia cardíaca, pneumonia, ITU, condições cirurgicas História de : febre, evacuação sanguinolenta, mucosa, odor fétido Perda de peso, ingesta de dieta, contactantes, história de viagem Diarreia com muco pode ser controverso para o paciente informar a presença de muco geralmente indica presença de leucócitos nas fezes

MICROORGANISMOS ENVOLVIDOS Bacterias : Campylobacter E.Coli Salmonella Shighella Vibrio Yersínia Staphilo aureus Virus : Rotavirus Astrovirus Adenovirus enterico Calcivirus Parasitas : Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium parvum Isospora belli

EXAMES LABORATORIAIS Hemograma Inespecífico, leucocitose pode sugerir bacteria ( mas virus também pode apresentar) Exame a fresco Leucocitos (+) sugerem etiologia bacteriana ( de modo semelhante a presença de muco) Pesquisa de Rotavirus Dosagem de eletrólitos Pesquisa de substancias redutoras nas fezes Glicemia Coprocultura : Swab retal

CAMPYLOBACTER CAMPYLOBACTER JEJUNI Principal causa mundial de diarréia CAMPYLOBACTER JEJUNI Causa prevalente Transmissão oral-fecal (alimentos contaminados, água, contacto direto com animais e homem) Frango, cachorro, gato, hamsters carne mal cozida, carne vermelha, leite não pasteurizado Pródromos : P.I. 1-7 dias ( febre, cefaleia, mialgia) Nausea, vomitos, dor abdominal em 24 horas (90% pacientes, mimetisa apendicite) Duração da diarreia : até 2 semanas Tratamento : dieta + hidratação , antibiotico ( controverso : eritromicina) Associação : septicemia, aborto, Sindrome Guillain Barré, CAMPYLOBACTER PYLORI (Helicobacter pylori) Não é causador de diarréia Doença de úlcera peptica

ESCHERICHIA COLI E.coli entero-hemorragica (ECEH) E.coli entero-toxigenica (ECET) E.coli entero-invasiva (ECEI) E. Coli entero-patogenica (ECEP) E.coli entero-agregativa (ECEA)

E. COLI ENTERO-HEMORRAGICA ( E C E H ) Sindrome da Colite Hemorragica Diarreia sanguinolenta sem febre (habitualmente) Dor abdominal Diarréia aquosa, que se torna sanguinolenta (grande volume de sangue) Cepa predominante : 0157:H7 Produção de cito-toxinas : Verotoxina 1 (identica a Shigatoxin) Responsável pelo desenvolvimento de Sindrome Hemolítico-Uremica (5-8%pacientes)

E.COLI ENTERO-TOXIGENICA (E C E T ) Diarréia explosiva acompanhada de : nauseas, vomitos, dor abdominal, febre baixa ou afebril Resolução em poucos dias Importante reflexo na desidratação Responsavel pela Sindrome da Diarreia do Viajante E C E T ( T = entero- Toxigenica , T = traveller)

E.COLI ENTERO-INVASIVA (E C E I ) Causa desinteria ( dysentery-like illness) ou diarreia aquosa (devido a entero-toxina) Clinicamente indistinguivel da Shighella Febre , dor abdominal, tenesmo, diarreia aquosa ou sanguinolenta

E.COLI ENTERO-PATOGENICA ( E C E P ) Causa não frequente de diarreia em crianças e adultos Etiologia esporádica, em epidemias em crianças < 2 anos Conhecida como diarreia da Pediatria ( ECEP - P = entero-patogenic e P = pediatric) Diarreia não sanguinolenta, com muco Frequente causa de diarreia duradoura (o que não ocorre na ECEH, na ECEI, e na ECEP)

E.COLI ENTERO-ADERENTE (E C E A ) Associada a diarreia aguda ou cronica em paises sub-desenvolvidos Causam significativa perda de liquidos e desidratação Semelhante a ECEP, causam diarreia prolongada, e severa dor abdominal Evolução de 2 a 4 semanas

TRATAMENTO Re-Hidratação Alimentar o mais breve possível Uso de antibióticos : Dificil decisão Testes laboratoriais para detecção da etiologia são demorados ECEP e ECET : respondem bem a SMZ-TMP

STAPHYLOCOCCUS AUREUS Principal causa de diarreia ocasionada por alimento contaminado Enterotoxina termo estável (ocasionam os sintomas) Início dos sintomas : 1-6horas após ingesta, sem P.I. Sintomas : Nausea Vomitos Dor abdominal Diarréia sem febre Duração curta : < 12hs Diagnóstico Diferencial : contaminação alimentar com proliferação bacteriana, há período P.I> e a duração dos sintomas é por varios dias

SALMONELLA Uma das principais causas de contaminação alimentar S. Cholerea –suis S. Typhi (febre tifoide) Maior virulencia, devido a maior capacidade de invasão do epitelio intestinal S. Enteritidis Associada com contaminação em ovos P.I. : 6-72hs S. Não tifoide Associada a diarreia aquosa Para ocorrência clínica : ingesta de 10.000 a 100.00 microrganismos

SALMONELLA : FORMAS CLÍNICAS Gastroenterite aguda Forma mais comum Diarreia auto-limitada (3-7dias) Variavel entre fezes de pouco volume a sanguinolenta intensa (cholera-like syndrome) Dor abdominal e febre Febre enterica , bacteremia ou ambas Gastroenterite sub-aguda ou estado de portador Disseminação com localização suporada ( abscessos, osteomielite, meningite) Diagnóstico : Coprocultura Antibióticoterapia : casos graves uso empírico é contra-indicado Excessões : baixa idade, imunocomprometidos , sepsis ou suspeita de disseminação Ampicilina Cloranfenicol SMZ-TMP Ceftriaxona

SHIGUELLA 6 meses a 10 anos (rara < 6 meses) Causa mais comum entre 2-3 anos SOROGRUPOS (4) : S.sonnei S. Flexneri S.boydii S. Dysenteriae Transmissão : pessoa-pessoa , contaminação alimentar ou da água Ingesta : apenas 10 microrganismos causam a doença P.I. : 12 horas a varios dias Invasão epitelial do colon (colite) Excreção assintomática Diarréia enterotoxina-like Disenteria bacilar (diarreia sanguinolenta) Artrite semelhante a sindrome de Reiter Sindrome Hemolítico Uremica ( S. Dysenteriae)

SHIGUELLA : SINTOMAS CLÍNICOS Inicialmente diarreia aquosa, grande volume Evolue para pequenos volumes frequentes, aspecto mucoso ou sanguinolento Vomitos Dor abdominal severa Febre alta Defecação dolorosa Sintomas neurológicos : 40% pacientes com disenteria bacilar Sintomas presentes antes ou depois de aparecer a diarreia Convulsões Cefaleia Confusão mental Letargia Rigidez de nuca Lactentes e desnutridos : sepsis e CIVD (alta mortalidade)

SHIGUELLA Diagnóstico : Padrão ouro : coprocultura Diagnóstico provavel : Leucócitos fecais Sangue fecal Leucocitose + neutrofilia com desvio a esquerda Tratamento : Hidratação e correção eletrolítica Antibióticoterapia : aguardar coprocultura, se possível

VIBRIO CHOLERA Sorogrupos O1 e O139 : cólera epidemica Clínica : Aderencia e multiplicação no intestino delgado, com produção de toxinas termo-estáveis Profusa diarréia aquosa (água de arroz) Vibrio parahaemolyticus Microrganismo marinho, contaminante de frutos do mar, peixes e plancton

YERSINIA ENTEROCOLITICA Bacilo Gram negativo Associação com ingesta de leite ou alimento contaminado Idade 5-15 anos Clínica : Gastroenterite aguda em crianças mais jovens Adenite mesenterica em crianças mais velhas Diarreia ,Febre, Vomitos , Dor abdominal (em cólica, difusa ou localizada (FID)) Fezes aquosas com muco ou sangue, presença de leucócitos Pode haver associação com intussuscepção Exames : Difícil isolamento em fezes Facil isolamento em sangue ou linfonodos ELISA (Ac + após 8-10dias do inicio do quadro, até alguns meses) Tratamento : suporte, antibióticos nas formas complicadas (TMP-SMZ, Aminiglicosideos, Cefalosporina 3ª Resistencia a : penicilina, ampicilina, carbenicilina,eritromicina, clindamicina

GASTROENTERITE VIRAL Diarreia e vomitos (12-24hs iniciais) geralmente auto-limitados Diarreia aquosa , sem muco ou sangue QUATRO GRUPOS : ROTAVIRUS ASTROVIRUS ADENOVIRUS ENTERICO CALCIVIRUS Transmissão oral-fecal

ROTAVIRUS É a etiologia viral mais comum ( 50% de todos os casos de diarreia aguda em crianças ) Faixa etaria : 6-24meses Clínica : Assintomática Diarreia aquosa precedida por vomitos P.I. : 2-4 dias Eliminação dos virus : 2-4 dias após, até 10 dias Recem-nascidos : protegidos por Ac transplacentarios e Leite Materno 30% pacientes tem concomitância de infecção respiratória Diagnóstico : ELISA para Rotavirus A coleta até 8 dias do inicio, apresenta maior positividade Tratamento re-hidratação e aleitamento materno (colostro contem Ac)

ADENOVIRUS Causa de multiplas doenças : diarreia, conjuntivite, pneumonia, infecção trato respiratório superior ADENOVIRUS ENTERICO (sub-grupo dos adenovirus) 2ª causa de diarreia viral Pacientes portadores sadios, em creches (maioria < 2 anos) Sintomas indistinguiveis do Rotavirus, mas menos severos Diagnóstico : Clínico Laboratório : microscopia eletrônica e cultura viral Tratamento : re-hidratação

CALICIVIRIADE e ASTROVIRUS Prevalencia por faixa etaria crianças e jovens Alimentos e água contaminados QUATRO TIPOS : NORWALK-LIKE CALCIVIRUS : adultos SAPPORO-LIKE CALCIVIRUS : causa gastroenterite infantil RABBIT-LIKE CALCIVURUS SWINE-LIKE CALCIVIRUS VIRUS da HEPATITE E : era até pouco tempo atrás classificada neste grupo de virus Clinica : indistinguivel do Rotavirus Diagnóstico : clínico, evolução mais branda / microscopia eletronica ASTROVIRUS Diarreia aquosa, sem vomitos, < 4 anos Sintomas moderados

PROTOZOARIOS E PARASITAS INTESTINAIS Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cripstosporidium parvum Isospora belli Microsporidium species Cyclospora caynenses

ENTAMOEBA HYSTOLITICA Paises tropicais, sem saneamento básico CICLO BIOLÓGICO Trofozoita : isolado nas fezes liquidas Cistos : observados nas fezes consistentes Transmissão por via fecal-oral, por alimentos ou água contaminados P.I. : 8 dias (até 95 dias) Clínica : Amebiase intestinal : colicas abdominais, tenesmos e flatulencia Disenteria amebiana : diarreia profusa, com muco e sangue, febre e desidratação Amebiase hepática : abscesso amebiano, sem diarreia Infecção assintomática Laboratório : Amostras de fezes Sorologia Tratamento : metronidazol

GIARDIA LAMBLIA Protozoario flagelado, principal causa de diarreia CICLO BIOLÓGICO Trofozoita (formas moveIs) Cistos Predisposição em pacientes com deficiencia de IgA e hipogamaglobulinemia Fezes fétida acompanhadas de nauseas, anorexia, dor abdominal, flatulencia, perda de peso Doença auto-limitada ( 2-6 semanas) ou se cronificar Diagnóstico : Exame de fezes Endoscopia digestiva , biopsia Tratamento: Metronidazol

CRIPTOSPORIDIUM A forma infectante é a forma de oocisto Predisposição em imunocomprometidos (3-4% pacientes com AIDS nos USA) Crianças de 6-24 meses Transmissão oral-fecal (oocisto muito resistente, pode contaminar piscinas e creches por longo tempo) P.I. : 2-14 dias Sintomas auto-limitados em paciente imuno-competentes ( < 9 dias) Diarreia aquosa não sanguinolenta Vomitos, Flatulencia, dor abdominal Mialgias, anorexia Perda de peso, febre baixa Diagnóstico : Pesquisa de oocistos em amostas fecal Tratamento re-hidratação e suporte