Manifestações Pulmonares nos pacientes com HIV/AIDS Hospital Nereu Ramos Manifestações Pulmonares nos pacientes com HIV/AIDS

PRINCIPAIS CAUSAS: Pneumonia bacteriana Pneumocistose Tuberculose Micobacterioses atípicas Neoplasias malignas Infecções fúngicas Pneumonia intersticial idiopática

Contagem CD4 x Agentes etiológicos

Principais causas de Pneumopatias no HIV Grupo de agentes Principais gêneros e espécies Bactérias Enterobacteriaceae Germes atípicos (gêneros: Mycoplasma, Chlamydia e Legionella)‏ Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Micobactérias não-tuberculosas Nocardia spp Pseudomonas aeruginosa Rhodococcus equi Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Fungos Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Pneumocystis jiroveci Vírus Citomegalovírus Neoplasias Sarcoma de Kaposi

Exames complementares exames imagem DIAGNÓSTICO Achados clínicos Contagem de CD4 Exames complementares exames imagem pesquisa do agente

Presença de derrame pleural Presença de lesões cutâneas ACHADOS CLÍNICOS Presença de derrame pleural Presença de lesões cutâneas Acometimento da retina Acometimento SNC Hepatoespleno/ linfadenopatia/ infiltração MO Presença de derrame pleural: TB/ PN BACT/ LINFOMA NH/ SARCOMA KAPOSI Presença de lesões cutâneas: CRIPTO/ SARCOMA KAPOSI/ RARO TB Acometimento da retina: CMV/ TOXO Acometimento SNC: TB/ TOXO/ CRIPTO Hepatoespleno/ linfadenopatia/ infiltração MO: TB E MICOBACT NÃO TB/ HISTOPLASMA/ LINFOMA NH 9

EXAMES COMPLEMENTARES Rx Tórax Exame inicial CD4 = achados atípicos Tc Tórax Melhor definição características lesões Suspeita de pneumocistose com alterações discretas Rx Rx nódulos pulmonares: neo x infecção Presença de derrame pleural: TB/ PN BACT/ LINFOMA NH/ SARCOMA KAPOSI Presença de lesões cutâneas: CRIPTO/ SARCOMA KAPOSI/ RARO TB Acometimento da retina: CMV/ TOXO Acometimento SNC: TB/ TOXO/ CRIPTO Hepatoespleno/ linfadenopatia/ infiltração MO: TB E MICOBACT NÃO TB/ HISTOPLASMA/ LINFOMA NH 10

EXAMES COMPLEMENTARES Escarro Pesquisa BAAR – 3 amostras/ 3 dias Pesquisa P. jiroveci Toracocentese Líquido pleural: bioquímica, ADA, pesquisa fungos e micobactérias, pesquisa de células neoplásicas Presença de derrame pleural: TB/ PN BACT/ LINFOMA NH/ SARCOMA KAPOSI Presença de lesões cutâneas: CRIPTO/ SARCOMA KAPOSI/ RARO TB Acometimento da retina: CMV/ TOXO Acometimento SNC: TB/ TOXO/ CRIPTO Hepatoespleno/ linfadenopatia/ infiltração MO: TB E MICOBACT NÃO TB/ HISTOPLASMA/ LINFOMA NH 11

EXAMES COMPLEMENTARES Sorologias Pesquisa antígeno urinário pneumococo Pesquisa antígeno criptocócico no sangue Pesquisa antígeno p/ H. capsulatum Presença de derrame pleural: TB/ PN BACT/ LINFOMA NH/ SARCOMA KAPOSI Presença de lesões cutâneas: CRIPTO/ SARCOMA KAPOSI/ RARO TB Acometimento da retina: CMV/ TOXO Acometimento SNC: TB/ TOXO/ CRIPTO Hepatoespleno/ linfadenopatia/ infiltração MO: TB E MICOBACT NÃO TB/ HISTOPLASMA/ LINFOMA NH 12

Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏ Pneumocistis jiroveci - Frequência no HIV (previamente a IO mais comum)‏ - Exposição na infância Infecção exógena x Infecção latente reativada Fisiopatologia Inalação → alveolite → exudato alveolar → espessamento dos septos interalveolares → edema intersticial → acúmulo de MN → shunts pulmonares → hipóxia -

Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏ Quadro Clínico Evolução insidiosa (semanas a meses)‏ Dificuldade respiratória Tosse seca Desconforto torácico Febre Emagrecimento Sudorese noturna Calafrios Cianose de estremidades

Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏ Exame Fïsico Geralmente não ajuda!!! Ausculta Pulmonar: estertores crepitantes sibilos Exames Laboratoriais Gasometria arterial – hipoxemia 80% dos pacientes PaO2 < 80mmHg LDH elevada (relação com evolução)‏

Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏ Exames de Imagem Radiografia de Tórax Infiltrado intersticial pulmonar difuso e bilateral Ápices geralmente poupados Predomínio em região perihilar e bases (asa de borboleta)‏ Ausência de derrame pleural e adenomegalia hilar Pneumatoceles – Pneumotórax

Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏

Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏ Exames de Imagem Tomografia de Tórax Opacidades em vidro fosco Consolidações alveolares Espessamento de septos interlobulares Aspecto – “Pavimentação em mosaico” Nódulos e lesões císticas

Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏

Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏ Diagnóstico definitivo Isolamento do P. jiroveci em tecidos ou fluidos Expectoração após inalação com salina hipertônica (biossegurança) – S>90% Lavado broncoalveolar – S 100% Biópsia transbrônquica Biópsia pulmonar aberta Coloração com prata metenamina (forma cística) e Giemsa (esporozoítos e trofozoítos).

Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏ Esquemas Posologia Sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP)‏ Dose = 75 a 100mg/kg/dia de SMX e 15 a 20mg/kg/dia de TMP, divididos em quatro administrações (a cada 6 horas), por 21 dias; dependendo da gravidade do caso, pode ser administrado por via oral ou intravenosa Isotionato de pentamidina Dose = 4mg/kg/dia, por via intravenosa, em infusão lenta; administrar com solução glicosada (10%), pois pode ocorrer hipoglicemia; tratar por 21 dias. Clindamicina + primaquina Dose de Clindamicina = 2,4 a 3,6g/dia, via intravenosa; após melhora clínica 450mg 6/6h, via oral, por 21 dias; Dose de Primaquina = 15 a 30mg/dia, via oral, por 21 dias. Dapsona (DDS) + trimetoprima Dose de Dapsona = 50 a 100mg/dia, via oral, por 21 dias; Dose de Trimetoprima = 15 a 20mg/kg/dia, via oral, por 21 dias. Atovaquona Dose = 750mg 8/8h, por via oral, com alimentos; utilizar por 21 dias. Se PaO2<70mmHg ou diferença alveolo arterial >35 – Prednisona 80mg 5 dias, seguido de 40mg por 5 dias, seguido de 20mg até completar 21 dias.

Pneumocistose Pulmonar (PCP)‏ Profilaxia CD4<200 ou PCP prévia: Sulfametoxazol-Trimetoprim 160/800 1x dia

Tuberculose Pulmonar Imunidade X Quadro Clínico HIV - com PPD reator possui risco <10% de desenvolver TB HIV + com PPD reator possui risco > 75% Espectros clínicos: - Fase precoce (CD4>350): TB apical, cavitária - Fase intermediária (CD4 entre 200 e 350): típica/atípica - Fase avançada (CD4<200): Doença bilateral e difusa Padrão miliar Infiltrados alveolares em terço médio e inferior

Tuberculose Derrame Pleural Predomínio de MN Glicose baixa ADA elevado

Tuberculose Quadro Clínico Tosse produtiva Febre vespertina Sudorese noturna Queda do estado geral Emagrecimento

Tuberculose Diagnóstico Baciloscopia sempre com Cultura: Escarro espontâneo ou induzido Lavado broncoalveolar Biópsia pleural se presença de derrame pleural BK x Outras micobacterioses

Tuberculose Diagnóstico Radiografia de tórax Fases iniciais de imunodepressão: Condensações Cavitações predominantemente em ápice Adenomegalia hilar

Tuberculose

Tuberculose Diagnóstico Radiografia de tórax Fases tardias de imunodepressão: Padrão miliar Derrame pleural Múltiplas áreas de condensação Adenomegalias

Tuberculose miliar – Micronódulos difusos na radiografia do tórax (localizada) e na tomografia computadorizada de tórax.

Tuberculose Diagnóstico PPD

Condução dos casos de tuberculose nos enfermos infectados pelo HIV. Situação Recomendação Paciente virgem de tratamento para tuberculose e para HIV Tratar tuberculose por seis meses com esquema I (E-1)1 recomendado pelo Ministério da Saúde. Após a estabilidade clínica2, determinar contagem de linfócitos T CD4+ e carga viral para avaliar necessidade de TARV3. Caso indicada anti-retroviral, seguir recomendações do Quadro 7. Meningoencefalite tuberculosa Tratar tuberculose por nove meses, com esquema II (E-2)4 recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir a terapia anti-retrovital por esquemas compatíveis com uso concomitante de rifampicina, conforme o apresentado no Quadro 7. Retratamento para tuberculose Tratar tuberculose por seis meses, com esquema I reforçado – IR (E-1R)5,6, recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatíveis com uso concomitante de rifampicina, de acordo com o apresentado no Quadro 7. Falência ao tratamento para tuberculose Tratar tuberculose por 12 meses, com esquema III (E-3)7 recomendado pelo Ministério da Saúde. Iniciar ou substituir anti-retrovital pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunológico e virológico. Tuberculose multirresistente Encaminhar aos serviços de referência em tuberculose, para avaliação de especialista e uso de esquemas especiais.

Pneumonias Bacterianas HIV + tem oito vezes mais chance de apresentar PNM bacteriana Agentes mais comuns Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Quadro clínico e radiológico semelhante ao HIV – HIV + evoluem mais frequentemente com sepse pulmonar Mais frequentes que PCP

Pneumonias Bacterianas

Micobacteriose atípica Micobacterium avium: geralmente CD4 entre 10-50 Quadro Clínico: Febre Emagrecimento Sudorese noturna Radiografia de tórax: Infiltrado miliar principalmente em bases Infiltrados alveolares e nodulares Adenopatia mediastinal e hilar

Micobacteriose atípica Diagnóstico: Hemocultura ou cultura de tecidos Biópsia MO Profilaxia: Azitromicina 1,2g/ semana – 500mg 3x/ semana

Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar): Quadro clínico Dispnéia Tosse não produtiva (timbre metálico)‏ Dor torácica Febre Quadro arrastado

Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar): - Radiografia Padrão nodular difuso Pequeno componente intersticial Derrame pleural – sanguinolento Linhas B de Kerley Adenopatia hilar ou mediastinal Anormalidades de parênquima central ou peri hilar

Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar):

Neoplasias Malignas Sarcoma de Kaposi (Acometimento Pulmonar): Broncoscopia Lesões violáceas traqueobrônquicas

Neoplasias Malignas Linfoma Não Hodgkin (Acometimento Pulmonar): Quadro Clínico Sintomas sistêmicos Radiografia Infiltrado no parênquima Nódulos Massas solitárias Diagnóstico Biópsia transbrônquica Punção transtorácica Biópsia a céu aberto

Pneumonia Intersticial Idiopática Pneumonite Intersticial Linfocítica Mais frequente em crianças Possível relação com resposta imune exacerbada aos antígenos do HIV ou Epstein Barr Quadro Clínico: Infiltração pulmonar assintomática Linfadenopatia, Hepatoesplenomegalia Aumento das Parótidas, Taquipnéia Tosse Exames Laboratoriais: LDH elevado LBA – predomínio de linfócitos

Pneumonia Intersticial Idiopática Radiografia: Infiltrado reticulonodular

Infecção fúngica – Criptococose Pulmonar Principal fungo no HIV é o Criptococcus neoformans - Cultura do escarro sela o diagnóstico. Quadro neurológico + pulmonar

Infecção fúngica – Criptococose Pulmonar Achados Radiográficos: Infiltrados pulmonares intersticiais bilaterais Nódulos Derrame pleural Adenopatia intratorácica

Infecção fúngica – Histoplasmose Pulmonar Comum em regiões endêmicas Presentes em maior frequencia no fígado, MO, outros órgãos do sistema reticuloendotelial. Febre e hepatoesplenomegalia

Infecção fúngica – Histoplasmose Pulmonar Achados Radiográficos: Infiltrados intersticiais ou reticulonodulares