Manuel Agostinho Matos Fernandes DINÂMICA DO RELACIONAMENTO ENTRE PROFISSIONAIS DE SAÚDE E DOENTES Contributo para a gestão da qualidade na saúde Investigador Manuel Agostinho Matos Fernandes Orientador: Marta Lima Basto. Investigadora Orientador: Maria Cristina Mendonça. Investigadora

Preocupações Será que o modelo de autodeterminação, o modelo de relacionamento de excelência entre profissionais de saúde e doentes, em situações de doença crónica? Será desejável e possível definir um tipo de relacionamento para cada doente? Será desejável padronizar os relacionamentos entre profissionais de saúde doentes? Como pode ser operacionalizada a individualização da relação e a centralidade do doente? Em que condições pode ser promovida a autodeterminação do doente?

A finalidade deste estudo é contribuir para a melhoria da qualidade dos cuidados na dimensão interpessoal, focalizado no relacionamento entre médicos, enfermeiros e doentes num serviço de nefrologia

O conceito de doente e o modelo de relacionamento paternalista já não é o mais adequado principalmente tratando-se de doenças crónicas. (Hogg 1999) As definições de promoção da saúde e os modelos teóricos concebidos para regular o relacionamento (Empowerment, controle pelo doente, envolvimento, princípios éticos, autonomia ) são demasiado idealistas e não são aplicáveis na prática (May 1990) A definição de padrões e qualidade deve ser centrada no cliente/doente, mas deve incluir médicos, enfermeiros, porque os padrões devem ser aceitáveis do ponto de vista normativo e os clientes têm uma compreensão muito incompleta da ciência e da tecnologia da prestação de cuidados (Donabedian, 2003). A definição de padrões de qualidade deve ter uma proveniência empírica baseado na prática prevalente

Questão de investigação Central Qual a dinâmica do relacionamento entre profissionais de saúde e doentes, que melhor se adapta à gestão da qualidade na saúde e seja, ao mesmo tempo, adequada à realidade clínica e sociológica actual.

Metodologia Investigação Qualitativa Uma abordagem Fenomenográfica : É uma abordagem empírica que envolve pesquisar a diversidade (variação) das formas de como as pessoas , conceptualizam, compreendem, reconhecem e vivenciam o mundo à sua volta, (Marton, 1994), neste caso o relacionamento entre os profissionais de saúde e os doentes. . Colheita de Dados. O método escolhido foi a entrevista individual semiestruturada (Bernard, et al. 1999), realizada de forma aprofundada (Sjostrom & Dahlgren, 2002,), combinada com a observação, de forma a permitir uma compreensão do que acontece no contexto do encontro dentro do serviço. (Schembri & Sandberg, 2002)

Metodologia (cont) Participantes 12 doentes com capacidade para serem entrevistados, 10 enfermeiras ; 5 médicos Analise de Dados Descobrir as concepções acerca do relacionamento. Explicitar o significado e a estrutura dessas concepções. Descobrir a variação das concepções. Comparar as concepções dentro de cada grupo e entre os grupos. Construir o espaço de resultados

Modelos de relacionamento entre o profissional de saúde e o doente Modelos de relacionamento clínico Modelos de interacção pessoal Modelos de Base ♦ Modelo de Beneficência Negociação Parcial. Autodeterminação Modelos dinâmicos ♦ Modelo Beneficência - negociação par. ♦ Modelo de Beneficência - autodeterminação Negociação, p. - autodeterminação ♦ Modelo de interacção Impessoal de Convivência Empática ♦ Modelo de interacção Familiar

Modelos de relacionamento clínico dinâmicos entre o profissional de saúde e o doente Modelo de Beneficência-autodeterminação Modelo de beneficência-negociação Modelo negociação-autodeterminação Modelo de beneficência Modelo de Negociação parcial Modelo de autodeterminação Factores que justificam a mudança do modelo de relacionamento inicial para um de maior envolvimento do doente - ----------- Confiança no doente ----------------------- + - ------- Conhecimentos de diálise do doente ------ + - --- Prática proposta aceitável cientificamente - + - -------------------Tempo de diálise ---------------------- + - --------- Doente consciente da situação ---------- + - ---------------- Se o doente se sente bem ------- + - ------------- Capacidade de compreender ------- + - ------------ Experiência do doente ------------------ + + ------------------------ Idade do doente --------------- - - ------------------ capacidade mental ----------------- + - --------------------- Situação clínica ------------------- + - --------------- Nível de formação --------------------- + Factores subjectivos do medico e enfermeiro - -------------- Ter critérios para alternativas -------- + - ---------- Postura de abertura do doente --------- +

Factores que condicionam o envolvimento do doente Beneficência –passividade Autodeterminação/activo - ----------- Confiança no doente ----------------------- + - ------- Conhecimentos de diálise do doente ------ + - --- Prática proposta aceitável cientificamente - + - -------------------Tempo de diálise ---------------------- + - --------- Doente consciente da situação ---------- + - --------------- Se o doente se sente bem -------- + - ------------- Capacidade de compreender ------- + - ------------ Experiência do doente ------------------ + + ------------------------ Idade do doente --------------- - - ------------------ Capacidade mental ----------------- + - --------------------- Situação clínica ------------------- + - --------------- Nível de formação --------------------- + Factores subjectivos do médico e do enfermeiro - -------------- Ter critérios para alternativas -------- + - ---------- Postura de abertura do doente --------- +

Papel do doente Beneficência /passividade autodeterminação/activo Seguir o regímen terapêutico Corespon- sabilizar-se pela terapia Aprender a ser autónomo Responsabilizar-se pelo que faz fora do hospital

Papel do profissional de saúde Beneficência /passividade autodeterminação/activo Decidir a melhor terapia Aceitar pedidos fundamentados Aceitar todos os pedidos

Envolvimento de familiares Beneficência /passividade autodeterminação/activo No controle do regímen terapêutico Para apoio ao doente Na tomada de decisão

Objectivos da Informação O uso da informação pode ser para: Para conhecimento da situação Para a adesão e alertar para os riscos da não adesão. Para a autonomia de execução Para a autonomia de decisão Beneficência –passividade autodeterminação/activo

Persuasão Beneficência Autodeterminação Persuadir de forma rápida e incisiva Insistir de forma continuada Nunca desistir de persuadir Desistir de persuadir

Dinâmica do relacionamento entre os profissionais de saúde e os doentes Modelo de Beneficência -Autodeterminação Modelo de Beneficência- Negociação Parcial Modelo de negociação Parcial -Autodeterminação Aspecto central Definir o nível de competência do doente e grau de organização da doença Doente incompetente e ou doença desorganizada Doente competente e ou doença organizada Papel do profissional <<< Decidir ----- aceitar somente pedidos fundamentados ------aceitar todos os pedidos >>> Papel do doente <<< Obedecer ----- co-responsabilizar-se ------ser autónomo ------- decidir >>> Perspectivar a informação <<< Para conhecimento ----- para a adesão ---- para a execução –--- para a decisão >>> Gestão da persuasão <<< Persuadir de forma continuada ------------------- desistir de persuadir >>> Envolver os familiares <<< Para controle ------------– apoio na execução–----------- apoio na decisão >>> Distanciamento/impessoalidade ← Modelo de convivência → envolvimento/familiaridade INTERACÇÂO PESSOAL

Na avaliação da qualidade: Possibilita que seja mais dirigida à experiência pessoal (Sandberg, 2000) Para a prática de cuidados: Aumentar em cada profissional de saúde a consciência individual do valor da cada individuo. Maior individualização do relacionamento. Pela aplicação de uma grelha de atributos a cada doente, o que está a ser realizado no serviço Para o ensino dos profissionais de saúde: Criando uma estrutura da dinâmica do relacionamento que possa ser utilizada no ensino. Para a gestão da qualidade: A definição de padrões numa área que tem vivido de recomendações genéricas e de juízos individuais, permitindo a estabelecer a variação adequada na prática, para cada doente Para a prática de cuidados permite perspectivar um relacionamento mais centrado no doente e não no profissional, em que todos os profissionais sabem qual o modelo adequado a cada doente.

Plano da Investigação Formulação do problema geral de investigação (identificação do fenómeno). Rever a literatura e elaborar o quadro de referência. Enunciação das questões de investigação (com vista a explorar os elementos estruturais, as interacções e os processos , que permitam descrever o fenómeno e elaborar o conceito ) Escolha do desenho da investigação. Escolha dos métodos de colheita de dados (observação e entrevista semiestruturada) e dos participantes no estudo (amostra teórica) Colheita dos dados e análise dos dados num processo interactivo. Elaboração das hipóteses interpretativas com o objectivo de dar significado ao fenómeno. Reformulação do problema e elaboração do modelo explicativo. Nota : o quadro de referencia foi sendo reequacionado em função do refinamento do tema Comunicação dos resultados (validação)

Modelos de relacionamento entre o profissional de saúde e o doente Modelos de relacionamento clínico Modelos de interacção pessoal Modelos de Base ♦ Modelo de Beneficência Negociação Parcial. Autodeterminação Modelos dinâmicos ♦ Modelo Beneficência - negociação par. ♦ Modelo de Beneficência - autodeterminação Negociação, p. - autodeterminação ♦ Modelo de interacção Impessoal de Convivência Empática ♦ Modelo de interacção Familiar