1º Simpósio de Enfermagem em Hemodinâmica Reprocessamento de artigos em hemodinâmica Silma Pinheiro

Limpeza é a remoção de sujidade visível (orgânica e inorgânica) de objetos e superfícies por meio de: - atividade manual (fricção) ou - mecânica (ultra-som, lavadoras) usando água com detergentes ou produtos enzimáticos AAMI, TIR 30, 2003

Detergente enzimático É qualquer grupo de substâncias sintéticas, orgânicas, líquidas ou pós-solúveis em água que contêm agentes umectantes e emulsificantes que suspendem a sujidade e evitam a formação de compostos insolúveis ou espuma no instrumento ou na superfície. Detergente enzimático - Possui pelo menos uma enzima: a protease. - Pode ser adicionado a lípase, amilase ou celulase e outros ingredientes como umectantes, surfactantes, entre outros. AAMI, TIR 30, 2003

Detergente Requisitos: não ser abrasivo; não ser corrosivo; formar pouca espuma; ser biodegradável; atóxico; efetivo para todos os tipos de sujidade; ter meia vida longa; prover efetiva demonstração da concentração e vida útil AAMI, TIR 30, 2003

Ação dos detergentes enzimáticos Afetada por: quantidade de sujidade nível de desidratação da sujidade (ressecamento) degradação gradual das enzimas durante o uso A SOLUÇÃO DEVE SER TROCADA APÓS CADA EXPOSIÇÃO A MATERIAL SUJO AAMI, TIR 30, 2003

Elementos essenciais da limpeza Hidratação: evitar a secagem, coagulação e precitação de sujidade; Fricção: envolve atrito repetido sobre a sujidade com material de nylon de tamanho apropriado ao instrumental; Digestão, solubilização e fluidificação: envolve a exposição ao produto enzimático; Qualidade da água; Método de secagem: álcool, tecido, ar sob pressão AAMI, TIR 30, 2003

usada no reprocessamento Parâmetros para a água usada no reprocessamento Variáveis Água Água Deionizada Alta pureza Potável mole (OR/destilação) Bactérias (UFC/ml) < 200 < 200 < 200 < 10 Endotoxina (EU/ml) NA NA NA < 10 Carbono orgânico (mg/l) < 1,0 < 1,0 < 1,0 < 0,05 pH 6,5-8,5 6,5-8,5 NA NA Dureza (CaCO3 ppm) < 150 < 10 < 1,0 < 1,0 Resistividade NA NA > 1,0 > 1,0 Cloro (mg/l) < 250 < 250 < 1,0 < 0,2 Ferro (mg/l) < 0,3 < 0,3 < 0,2 < 0,2 Cobre (mg/l) < 0,1 < 0,1 < 0,1 < 0,1 Manganês (mg/l) < 0,1 < 0,1 < 0,1 < 0,1 AAMI. TIR 34, 2007

Métodos de limpeza Limpeza Manual Repetibilidade limitada: variações entre indivíduos Instruções passo-a-passo reduzem as variações Validação é importante

Pré-lavagem dos artigos Completa de todo o material desmontado Imediatamente após o uso em água ou detergente Inserção da solução dentro do lúmen

Controles positivos 0 minuto 5 minutos 10 minutos 30 minutos

Imersão dos artigos em detergente Completa de todo o material desmontado Exposição ao detergente (temperatura da solução e tempo de exposição conforme orientação do fabricante) Inserção dentro do lúmen

Fricção Determinar para supervisionar: utensílio utilizado e tamanho freqüência (número de movimentos) sentido dos movimentos RIBEIRO, 2006

Sonicação Limpeza manual + Sonicador Enxague sob pressão

Inspeção Visual a olho nú - Visual com magnificação seqüência duração - Visual com magnificação - tamanho da lente - seqüência - duração

garantia de repetibilidade pela máquina facilidade de validação Limpeza Automatizada garantia de repetibilidade pela máquina facilidade de validação reduz exposição ocupacional aumenta a produtividade Critérios para seleção de um equipamento: - capacidade de monitorizar a temperatura e entrada de produtos químicos; possibilidade de conectar os dispositivos; disposição da carga dentro do equipamento; descarte da água; possibilidade de desinfecção do equipamento.

Limpeza ultrassônica Produção de ondas sonoras inaudíveis (entre 20 e 120kHz) Solução detergentes Transmissão de ondas sonoras Criação de cavidades microscópicas (bolhas) Crescimento e estouro de bolhas Criação de vácuos Áreas localizadas de sucção Aspiração de resíduos aderidos na superfície dos artigos Liberação e remoção de resíduos FENÔMENO DE CAVITAÇÃO MUQBIL et al. Journal Hospital Infection V. 60, p.249–255, 2005.

Esterilização Oxido de etileno: - Permite monitorização do ciclo; Maior difusibilidade e penetração em lumens

Tanto na superfície interna ou externa do produto Falência da Limpeza Falha na remoção de: sujidade lubrificantes matéria orgânica matéria inorgânica microrganismos Tanto na superfície interna ou externa do produto AAMI, TIR 30, 2003

Princípios da transmissão via reprocessamento Sujidade residual Coleção de sujidade adicional Densidade crítica Despolimerização Fragmentos de biofilme se soltam durante a cirurgia Fragmentos são adquiridos e transferidos para um paciente através de instrumentos e acessórios. Vickery, Pajkos e Cossart American Journal Infection Control 32(3):170-176, 2004

Formação de Biofilme Impede a ação de: Detergentes Desinfetantes Esterilizantes Antibióticos Auxilia na: Resistência microbiana COSTERTON et al Science,284:1318-22,1999

O efeito de múltiplos ciclos de contaminação, lavagem e desinfecção no desenvolvimento de biofilme em endoscópios

Biofilme controle Biofilme controle(20 ciclos)

BIOFILME CÍCLICO Zhonga, Alfa, Zelenitsky, Howie Simulation of cyclic reprocessing buildup on reused medical devices. Computers in Biology and Medicine 39 (2009) 568-577

Resultados de processo de limpeza Resíduos orgânicos Antes da limpeza Após limpeza Média Desvio-padrão Hemoglobina direta (UA1/unidade) 4,7 4,0 1,1 1,4 Hemoglobina indireta (µg/unidade) 146,3 441,3 0,0 Proteína indireta (µg/unidade) 628,5 2742,5 98,0 59,7 Carboidrato indireto(µg/unidade) 7,0 49,5 305,0 377,5 Endotoxina (UE2/unidade) 38,0 75,0 2,7 5,5 Nota: 1) UA= unidades de absorbância; 2) UE=unidades de endotoxina; * 0,0 significa que os valores obtidos estavam abaixo do limite de detecção para o teste indireto realizado Pinheiro; Graziano; Alfa Tese doutorado, EEUSP, 2006

ENDOTOXINA Bactérias Gram Negativas Esterilização Lipopolissácarides na parede celular ENDOTOXINA Quando a bactéria morre Não eliminam endotoxinas Contêm Denominam-se Liberada Esterilização

Riscos - Endotoxinas + Reações pirogênicas Morbidade Mortalidade Lipopolissacárides da parede celular de bactérias Gram negativas liberadas após sua morte celular. São substâncias biologicamente ativas. Reações pirogênicas Morbidade Mortalidade + Cateterização cardíaca Tremor Febre Hipotensão Leucocitose Inflamação Aumento da fagocitose Aumento da produção de anticorpos Coagulação intravascular disseminada Colapso circulatório grave Choque irreversível Dano tecidual Morte Diagnóstico Julgamento clínico: sintomas + evolução do paciente Exclusão do diagnóstico de infecção Exposição a uma fonte conhecida de pirógeno bacteriano LEVINSON; JAWETZ, 2005

Alterações de integridade decorrentes da limpeza Extração de polímeros Alteração na viscosidade da superfície Alteração da porosidade Delaminação de polímeros Biocompatibilidade Hidrofobicidade / hidrofilicidade Capacidade de fixação de proteínas AAMI, TIR 30, 2003

Detecção das alterações de integridade Dano físico: - olho nú ou microscopia eletrônica Dano mecânico: - pressão de estouro ou diâmetro interno Dano funcional: - durante o uso: não ultrapassa obstruções Dano químico - pode não ser visualizado (nível atômico ou molecular). MUSSIVAND. ASAIO J, 1995, jul-sep; 41(3):M611-6

Microscopia eletrônica de um cateter nunca utilizado 15kv. 12mm, 2000x, 44,82µm

Microscopia eletrônica de um cateter de 1 uso simulado em laboratório 15KV, 12mm, 2000x 44,64µm 15KV, 12mm, 2000x 44,64µm

Microscopia eletrônica de um cateter De 10 reusos na prática clínica 15 Kv, 9 mm, 2000x, 44.64 µm

Microscopia eletrônica de um cateter de incontáveis reusos na prática clínica 15 Kv, 9 mm, 2000x, 44.64 µm

Avaliação da Integridade – microscopia eletrônica GRIMANDI et al Catheterization and Cardiovascular Diagnosis, 1996; 38:123-130.

Reprocessamento de cateteres de hemodinamica Necessidade de rever a politica de pagamento do cateter Junto a ANS, planos de saúde e industria.