Tromboaspiração durante intervenção coronária percutânea primária Clemente Greguolo

Fundamentos Detecção angiográfica de trombos ocorre em 88% das síndromes coronárias agudas. Embolização de debris aterotrombóticos induz obstrução microvascular e diminui a reperfusão miocárdica. Angioplastia e terapias de reperfusão associadas são intervenções efetivas na abertura da artéria relacionada ao IAMSST.

Fundamentos Utilização de catéter aspirador de trombos em pacientes com IAM melhora os desfechos clínicos?

Fisiopatologia Trombo Intracoronário Fragmentação e embolização distal Acúmulo de radicais livres, plaquetas, debris, eritrócitos, edema intersticial Disfunção endotelial + compressão vascular NO / SLOW Reflow

Indicadores Angiográficos de reperfusão Terapias de reperfusão ATC / Trombolílicos / Inib glicprot. 2B3A Patência da artéria epicárdica (recanalização) Fluxo Epicárdico pelo TIMI 0 1 2 3 Integridade da microcirculação (perfusão miocárdica) Opacificação miocárdica pelo “Blush” 0 1 2 3

Randomização realizada antes da coronariografia TAPAS Thrombus aspiration during primary percutaneus coronary intervention 1161 pacientes com IAM c/ SSST Critérios de inclusão: Dor precordial com duração maior de 30 minutos e menor que 12 horas Supradesnível de ST maior que 0,1mV em duas ou mais derivações 1071 pacientes ramdomizados para angioplastia convencional (536) e para tromboaspiração (535) Randomização realizada antes da coronariografia NEJM 2008;358:557-67

TAPAS Thrombus aspiration during primary percutaneus coronary intervention Critérios de exclusão: (90 pacientes) Uso prévio de trombolítico Expectativa de vida menor que 6 meses Outro diagnóstico que STEMI Falecimento antes do CATE NEJM 2008;358:557-67

33 pacientes excluídos após angiografia diag. 535 - tromboaspiração 536 – angioplastia conv. 1005 submetidos ao TAPAS 33 pacientes excluídos após angiografia diag. 3 CRVM 11 tto clínico 19 não tinham lesão 33 pacientes excluídos após angiografia diag. 4 CRVM 12 tto clínico 17 não tinham lesão 502 pacientes 295 tromboasp. + STENT direto 153 tromboasp. com pré dilat. c/ balão 54 crossover para ATC convencional 503 pacientes 485 pré dilat. + STENT 12 ATC convencional + tromaboasp. adicional 06 crossover para tromboasp. NEJM 2008;358:557-67

Avaliação de Resultado Grupo tromboaspiração 490 grau de “Blush” 486 resolução do SST e desvio residual do SST Grupo Angioplastia convencional 490 grau de “Blush” 496 resolução do SST e desvio residual do SST Endpoint primário: Frequência de “blush” miocárdico grau 0 e 1 pós intervenção Endpoint secundário: Frequência de fluxo TIMI III, resolução completa do segmento ST, ausência de desvio residual persistente SST e MACE aos 30 dias NEJM 2008;358:557-67

Grau de impregnação Blush 0 ou 1 Ausência de Q patológica Resultados Tromboaspiração ATC convencional Grau de impregnação Blush 0 ou 1 17,1% 26,3% P < 0,001 Grau de Fluxo TIMI III 25,9% 24,5% P = 0,12 Resolução do ST Completa 56% Ausente 12,6% Completa 44,2% Ausente 17,9% Desvio residual do ST Persistente 8,6% Persistente 12,7% Ausência de Q patológica 15,9%

Revascularização alvo Resultados Sangramento 3,4% 3,8% P = 0,11 Morte 2,1% 4,0% P = 0,07 Reinfarto 0,8% 1,9% Revascularização alvo 4,5% 5,8% P = 0,34 MACE 30 dias 6,8% 9,4% P = 0,12

Conclusões Aspiração manual efetiva de material aterotrombótico é factível na maioria dos pacientes com IAM SST Aspiração de trombo como passo inicial na ATC resulta em melhor reperfusão miocárdica avaliada pelo grau de “Blush” miocárdico e resolução do segmento ST

Conclusões O efeito benéfico da aspiração está consistentemente presente em todos os pacientes independente de características angiográficas (artéria relacionada, TIMI pré, presença de trombo) e demográfica (idade, sexo, comorbidade)

Estratégia da HCI IAM com supra ATC primária Passar guia “floppy” através da lesão alvo Estabelecer fluxo anterógrado: STENT direto sempre que possível... Tromboaspiração seguido de STENT (?) Tromboaspiração com dilatação adicional por balão seguida de STENT (?) Implante de STENT seguida de tromboaspiração se SLOW ou NO reflow (?)