HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Disciplina de Clínica Cirúrgica Prof. Dr HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Disciplina de Clínica Cirúrgica Prof. Dr. James Skinovski e Dr. Marcos sigwalt Alexandre Casco Pietsch Éder R. L. Sanches Gustavo Wolff João Henrique Pereira Pedro A. P. Pereira

Diagnóstico HEMORRAGIA MACIÇA EM CURSO: Intervenção cirúrgica emergencial (rara) Ressuscitação hídrica e estabilização do paciente Testes diagnósticos primários: Colonoscopia Angiografia visceral Cintilografia com 99mTc Hc

Hemorragia gastrintestinal aguda baixa Algoritmo Hemorragia gastrintestinal aguda baixa Sonda nasogástrica e/ou endoscopia alta Descartar origem gastrintestinal alta Proctoscopia - Descartar origem retal Hemorragia maciça persistente Baixo fluxo ou hemorragia intermitente Angiografia mesentérica seletiva Diagnóstica Não-diagnóstica Colonoscopia Embolização ou Vasoconstritor intra-arterial Não-diagnóstica Diagnóstica Cintilografia com 99 mTc Hc Enteróclise Cintilografia compertecnetato de 99mTC Enteroscopia Tratamento definitivo Ressecção cirúrgica

Colonoscopia Indicação da colonoscopia de urgência (<12h) Após preparo do cólon: Parada da hemorragia progressiva / grau de hemorragia mais moderado Repleção volêmica e estabilidade hemodinâmica Achados positivos: Local de sangramento ativo / vaso sanguíneo não-sangrante / coágulo aderido a um orifício divertilcular ulcerado / coágulo aderido a foco mucoso / sangue fresco em seguemento colônico Lesões não indicativas: Lesões incidentais, coâgulos em multiplos orifícios diverticulares / pólipos e diverticulos não sangrantes Sangue fresco no íleo terminal, após EDA, sugere fonte de sangramento no intestino delgado A hemorragia só pode ser atribuída a lesões com estigma de hemorragia evidente

Colonoscopia Contra-indicação de colonoscopia de emergência: Hemorragia gastrintestinal baixa macíça Dificuldade de preparo do cólon (foco hemorrágico) Instabilidade hemodinâmica (impede sedação, risco de hipoxemia e complicações) Comprometimento da reposição volêmica durante o procedimento A colonoscopia é o procedimento de escolha em pacientes que tenham apresentado hemorragia após uma polipectomia endoscópica

Dr.João

Dr.João

Angiografia Visceral Seletiva A arteriografia mesentérica tem sido amplamente utilizada na avaliação e no tratamento dos pacientes com hemorragia gastrintestinal baixa.

A injeção seletiva de contraste radiográfico na artéria mesentérica superior ou inferior identifica o local da hemorragia em pacientes sangrando a uma velocidade de 0.5 ml/min ou mais. O teste pode identificar com acurácia a hemorragia arterial em 45% a 75% dos pacientes, se eles estiverem sangrando ativamente no momento da injeção do contraste.

Complicações e indicações Cerca de 10% Incluem infarto, insuficiência renal, trombose da artéria femural, imobilização do membro inferior e formação de hematoma. A maioria dos pacientes com HDB tem mais de 60 anos de idade, co-morbidades clínicas que podem tornar o procedimento de alto risco para esses pacientes. Desta forma, a angiografia é reservada para pacientes com evidência de hemorragia significativa em curso.

Cintilografia com Hemácias Marcadas com Tecnéscio 99m Procedimento não invasivo de medicina nuclear. As hemácias do paciente são marcadas com um isótopo do tecnécio e reintroduzidas na circulação. Taxas de sangramento de até 0,1 ml/min podem ser detectadas.

Em cada episódio de sangramento, sangue marcado é derramado no lúmen colônico, criando um foco isotópico que pode ser visualizado com uma cintilografia abdominal. Imagens são obtidas a intervalos distintos, dentro das primeiras 2 horas, e desde então a intervalos de 4 a 6 horas, ou no momento da evidência clínica de hemorragia.

Se o sangramento estiver presente no momento da injeção e da imagem inicial pode identificar com acurácia a origem do sangramento em 85% dos casos.

Cápsula Endoscópica: Endoscópio sem fio: Cápsula que contém uma câmara de vídeo, fonte de luz, bateria e transmissor. Captura de 2 imagens por segundo, chegando a 50.000. Podem ser amplificadas em até 8x e o revestimento da cápsula impede interferencias com o conteúdo intestinal.

Cápsula Endoscópica: Contra-indicações: Sintomas obstrutivos, disturbios da motilidade e uso de marcapassos. Complicações: Retenção da cápsula em algum estreitamento. Podendo ficar retida em 5% dos casos, porém, necessitando de intervenção cirurgica em apenas 1%. Desvantagens: Incapacidade terapeutica, não localiza precisamente as lesões. Vantagem: Extremamente útil para doenças difusas.

Endoscopia Intra-operatória: Procedimento cirurgico e endoscópico combinados para avaliar e tratar fontes de sangramento do intestino delgado. Durante a laparotomia exploratória é realizada uma enteroscopia do delgado por um endoscopista. O cirurgião plica cuidadosamente o intestino delgado por sobre o enteroscópio enquanto o lúmen é visualizado.

Endoscopia Intra-operatória: Essa abordagem combinada pode identificar uma fonte de sangramento em até 70% dos pacientes. O local preciso da anormalidade pode ser identificado para permitir a ressecção limitada do intestino delgado.

TRATAMENTO Tratamento endoscópico: - Inclui o uso das mesmas modalidades terapêuticas disponíveis para hemorragia gastrintestinal alta! - Sondas térmicas, eletrocoagulação e escleroterapia são geralmente utilizadas.

TRATAMENTO Tratamento angiográfico: - Útil em pacientes cujo sangramento é identificado pela angiografia e que apresentam alto risco cirúrgico, ou na tentativa de postergar a cirurgia. - A recidiva é relativamente comum, além de que a vasopressina traz complicações importantes como a isquemia cardíaca, edema pulmonar, trombose mesentérica e hiponatremia. - Pode, no entanto, ser utilizada no controle temporário antes da ressecção cirúrgica definitiva.

TRATAMENTO A embolização transcateter de hemorragia maciça pode se utilizada em paciente com alto risco cirúrgico. A embolização com esponjas de gelatina ou microespirais pode obter controle temporário da hemorragia por angiodisplasias e divertículos (na vigência destes procedimentos, a falta de ciruculação colateral da parede colônica pode provocar infarto colônico, manifestado por dor abdominal, febre e sepse).

TRATAMENTO Tratamento cirúrgico, indicações: - Pacientes com hemorragia progressiva ou recorrente. - Transfusão de seis unidades de concentrado de hemácias ou instabilidade hemodinâmica persistente (indicação precisa de colectomia na hemorragia aguda). Devemos nos eforçar para localizar a fonte de sangramento para que possamos realizar uma colectomia parcial ao invés de uma total/subtotal.

TRATAMENTO A mortalidade após a colectomia por hemorragia gastrintestinal aguda baixa é de cerca de 5%, e a hemorragia, na maioria das vezes NÃO é a causa do ÓBITO, que se dá por eventos clínicos desfavoráveis como a pneumonia, eventos cardiovasculares e insuficiência renal.

TRATAMENTO A angiodisplasia, causa mais comum de sangramento do instestino delgado, deve ser tratada átravés de escleroterapia endoscópica ou coaguação, se não estiver ao alcance do endoscópio indica-se a ressecção segmentar do intestino delgado. Acompanhamento se faz necessário! As neoplasias de intestino delgado também são tratadas cirurgicamente.

MUITO OBRIGADO

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS SABISTON, D.C. Textbook of Surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996. Hemorragias Digestivas – POJETO DIRETRIZES – Federação Brasileira de Gastroenterologia. COELHO, Júlio et al; Aparelho Digestivo: Clínica e Cirúrgica .