Extracorporeal Life Support for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome in Adults Suporte Extra-Corporal de Vida para Adultos com Síndrome de Insuficiência Respiratória Aguda

SUMÁRIO INTRODUÇÃO OBJECTIVOS CRITÉRIOS DE SELECÇÃO MÉTODOS ECLS CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO RESULTADOS DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Síndrome da Insuficiência Respiratória Aguda Introdução Síndrome da Insuficiência Respiratória Aguda Insuficiência respiratória aguda e progressiva, de origem não-cardíaca Etiologia: Primária: pneumonia, inflamação dos vasos, etc Secundária: trauma, sépsis pancreatite Sépsis: inflamação bacteriana;destruição de tecidos por bactérias causadoras de doença ou pelas suas toxinas. Pancreatite: inflamação do pâncreas e desenvolve-se quando as enzimas produzidas e armazenadas no pâncreas se tornam activas e começam a digerir o próprio pâncreas Mortalidade: normalmente associada a falha de múltiplos orgãos, sépsis, AVC, enfarte do miocárdio, insuficiência pulmonar irreversível e progressiva Hipoxémia: pressão parcial de oxigénio no sangue arterial (PaO2) inferior a 60 mm de Hg ou saturação arterial de oxigénio (SaO2) inferior a 90% Saturação arterial de oxigénio: Infiltrações pulmonares bilaterais e hipoxémia associados Mortalidade: 40-60%

Suporte de Vida Extra-Corporal (ECLS) Introdução Suporte de Vida Extra-Corporal (ECLS) Substitui temporariamente a função ventilatória do pulmão Usado no tratamento da ARDS severa perante a falha das restantes terapias No contexto da ARDS proporciona um ambiente óptimo para a recuperação da função pulmonar

Suporte de Vida Extra-Corporal (ECLS) Introdução Suporte de Vida Extra-Corporal (ECLS) Circuito veno-venoso (VV) ou veno-arterial (VA) associado a um oxigenador de membrana

Motivação Taxa de mortalidade de doentes com ARDS: 30 - 50% Objectivos Taxa de mortalidade de doentes com ARDS: 30 - 50% Taxa de mortalidade no uso de ECLS em pediatria: 10-30% Antigos estudos: 1975 e 1989 – aplicação de ECLS a doentes com ARDS; taxa de mortalidade de 90% e 30-50%

Objectivo Características Duração: Janeiro/1989 a Dezembro/2003 Objectivos Objectivo Avaliação do algoritmo criado pela U.Michigan no tratamento de ARDS e no uso de ECLS em adultos (idade ≥17) com ARDS severa relativamente à mortalidade e morbidade Características Duração: Janeiro/1989 a Dezembro/2003 “Alvo”: 255 pacientes com ARDS severa Local: University of Michigan Medical Center

Pacientes Incluídos Falha do algoritmo: PaO2/FiO2 < 100 Critérios de selecção Pacientes Incluídos Falha do algoritmo: PaO2/FiO2 < 100 (FiO2 a 1.0) A-aDO2 > 600 mm HG Transpulmonary shunt fraction > 30% PaO2 : pressão parcial de oxigénio arterial; 100 Torr FiO2 : fracção de oxigénio inspirado: 0.21 A-aDO2: gradiente de pressãode oxigénio alveolar-arterial shunt fraction: Risco de mortalidade: >80% Algoritmo da U. Michigan para o tratamento da ARDS severa

Contra-indicações idade superior a 50 anos; Critérios de selecção Contra-indicações idade superior a 50 anos; mais de 5 dias no ventilador mecânico; sépsis sistémica severa; idade superior a 70 anos; mais de 7 dias no ventilador mecânico;

Métodos ECLS direita e veia cava inferior; SaO2 > 85% Canulação VV : aurícula direita e veia cava inferior; SaO2 > 85% Canulação VA: aurícula direita e/ou veia cava inferior e artéria comum femoral ou artéria carótida direita; SaO2 > 90% Heparina: anticoagulante Tempo de coagulação: tempo que o sengue demora a coagular,normal-120 s Heparina: tempo de coagulação 160 – 180s

Avaliação dos resultados Critérios de Avaliação Avaliação dos resultados Recuperação pulmonar: remoção do sistema de canulação e fim do tratamento com ECLS com sucesso; Em todas a variáveis envolvidas a análise resultados foi feita em termos de sobrevivência ou não sobrevivência: uma vez retirado o ECLS; após alta hospitalar; complicações.

Métodos ECLS um hemofiltro ao circuito ECLS parenteral ou enteral, Disfunção renal compensada acrescentando um hemofiltro ao circuito ECLS O suporte alimentar: via parenteral ou enteral, conforme a tolerância do paciente Foi administrado metilprednisolona aos pacientes que não apresentaram melhoras ao fim de 7 dias Metilprednisolona: glucocorticoide sintético, anti-inflamatório Só foram administrados antibióticos em caso de infecções microbianas

Por diagnóstico dos pacientes com ARDS severo: Resultados Taxas de sobrevivência Resultados Por diagnóstico dos pacientes com ARDS severo: Doentes com ARDS severo: 67% depois de retirados do ECLS 52% após alta-hospitalar Totais: Por modos de ECLS:

Características dos pacientes Resultados Características dos pacientes

Complicações mecânicas e fisiológias Resultados Complicações mecânicas e fisiológias

f(x)= 0.18 dv + 0.027 id - 0.021 P/F + 2.13 pH - 0.54 s - 0.45 Resultados Variáveis: idade, género, PaO2/FiO2 pré-ECLS, pH pré-ECLS < 7.1, dias de ventilação assistida pré-ECLS Prob. de morte = e f(x) (1+ e f(x)) f(x)= 0.18 dv + 0.027 id - 0.021 P/F + 2.13 pH - 0.54 s - 0.45 dv – dias com ventilação id – idade P/F – PaO2/FiO2 pH – 0, se pH > 7.1 1, se pH < 7.1 Sexo – 0,fem. 1,masc. Dv: aumentam a prob Id: aumentam a prob P/F: diminui pH: aumenta se for < Sexo: diminui se for masc

Causas de morte Morte cerebral Isquémia e necrose da bexiga Resultados Causas de morte Morte cerebral Isquémia e necrose da bexiga Concentração de glucose < 40 mg/dL

Pós alta-hospitalar A maioria recuperou totalmente após um ano Resultados Pós alta-hospitalar A maioria recuperou totalmente após um ano Complicações neurológicas e neuromusculares (por ex. surdez ) Perturbações psicológicas, comuns nos casos de doença potencialmente letais (pesadelos, depressão e medo de recaída) Falar fibrose

Com tão bons resultados, porque não é o ECLS mais usado? Discussão e conclusão Perspectivas Simplificação da tecnologia, redução dos custos e partilha de experiências Com tão bons resultados, porque não é o ECLS mais usado? Desactualização dos estudos anteriores (maus resultados) Dificuldade em realizar novos estudos Custo Técnica complexa que requer aprendizagem e prática laboratorial e envolvimento de várias secções hospitalares Uso generalizado do ECLS na unidade de cuidados intensivos para adultos

ECLS - uma técnica eficiente! taxa de sobrevivência entre os 50-70% Discussão e conclusão ECLS - uma técnica eficiente! Permite as trocas gasosas sem as complicações associadas alta-pressão e ventilação mecânica Permite que um paciente adulto se mantenha vivo, mesmo na ausência de funções vitais do pulmão Participa directamente no tratamento de ARDS Diminui significantemente a mortalidade de ARDS taxa de sobrevivência entre os 50-70%