Bell EF et al Pediatrics 2005;115:1685-1691 ESTUDO RANDOMIZADO DE PROTOCOLOS LIBERAIS VERSUS RESTRITOS PARA TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS EM RN PRÉ-TERMOS (Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for red blood cell transfusion in preterm infants) Bell EF et al Pediatrics 2005;115:1685-1691 VIRGINIA LIRA - R3 NEONATOLOGIA DRA ALBANEYDE - PRECEPTORA

INTRODUÇÃO 1991 Restrição [hem]: poucos estudos Vários Cohort: RN < 1500g ~300.000 [hem]/ano 8 – 10 doadores / RN [hem]: concentrado de hemácias Restrição [hem]: poucos estudos Vários Cohort:  DC e necessidade de O2 Rn anêmicos com melhora após [hem] Ecocardio (2003): alterações persistem por > 24h após [hem]  Apnéia após [hem] = [Albumina]

INTRODUÇÃO  PA e melhor oxigenação 12h após [hem] Protocolos liberais foram associados a  episódios apnéia severa e rápido ganho de peso Quando indicar [hem] em RNPT ? Objetivo: Liberais x Restritos Protocolos restritos diminuiriam o [hem] sem complicações no seguimento ?

MÉTODOS Pacientes (n= 100) Grupos de Peso 500 a 1300 g 500 – 750 g Excluídos: Dça Hemolítica, ICC/ PCA, cromossomopatias, cirurgicos*, moribundos, pais que não aceitavam tranfusão, > 2 transfusões antes de serem incluídos no estudo, Rn selecionados para outros estudos Grupos de Peso 500 – 750 g 751 – 1000 g 1001 – 1300 g

MÉTODOS Grupo Transfusão Liberal e Grupo Transfusão Restrita Randomização 3 caixas/ 3 grupo de peso envelopes lacrados indicando grupo de transfusão (médico pesquisador) Enfermeira pesquisadora: escolha do envelope N de cada grupo ajustado por tabelas de randomização

Níveis de Hematócritos limítrofes para indicação de transfusão sanguínea de acordo com suporte ventilatório Fases Grupo Liberal Grupo Restrito Coletas Htc VM 46 % 34 % Diária CPAP ou O2 38 % 28 % 3 x / sem Ar amb 30 % 22 % 2 x / sem

MÉTODOS Quando Hct < nível 2 aferições = [Hem] [Hem] adicionais: ICC por anemia (sem outra causa) Hemorragia aguda/ hipovolemia Apnéia severa (12 x/ 12h ou 2 x/ 24h e  suporte ventilatório) Pré- operatório Eritropoetina não foi usada no estudo

MÉTODOS US TF (protocolo): No estudo: 7 ddv: todos 14 e 42 ddv: < 27 sem ou 1º USTF anormal USTF adicionais: alterações progressivas (hidrocefalia pós hemorrágica) No estudo: 1º USTF 7º dia em todos os pacientes USTF no 42º dia: 52 pacientes (24 liberais e 28 restritos)

MÉTODOS Seguimentos No de transfusões e No de doadores Sobrevida na alta Ocorrência de PCA HPV / HIV e Leucomalácia Retinopatia DBP (O2 1 mês ou 36 sem de IGPC) Tempo retornar Peso Nasc Tempo dobrar Peso Nasc

MÉTODOS Seguimentos Duração VM e da suplementação de O2 Apnéias  20 s (nº e freq) Nº Apnéias revertida com estímulo tátil Nº Apnéias que necessitou VM Nº Apnéias 24h antes e após transfusão

MÉTODOS Seguimentos Análises Laboratoriais e Sinais Vitais antes 1ª transfusão com 6 semanas de idade * Adaptação ao protocolo de transfusão A maioria dos pacientes internados Hb, Hct, Reticulócitos, SatO2 (oxímetro), DC (Ecocardio), Ác Lático sérico, Eritropoetina sérica, ferritina sérica

RESULTADOS 439 RN 500–1300 g Excluídos 336 223 s/ critério inclusão 106 sem permissão 7 outras razões 103 Randomizados 53 Critério Liberal 2 óbito em 48 h 50 Critério Liberal 1 óbito em 48 h 51 incluídos 49 incluídos

RESULTADOS TABELA 1 - TRANSFUSÕES E DOADORES Grupo Liberal N = 51 Grupo Restrito N = 49 P Rn que não recebeu transusão 6 (12%) 5 (10 %) 1,0 Transfusões / Rn antes e durante estudo Média  SD Mediana 5,2  4,5 4 (2 - 8) 3,3  2,9 2 (2 - 5) 0.025 Transfusões / Rn durante estudo 4,8  4,1 2,7  2,4 2 (1 - 4) 0.006 Doadores / Rn antes e durante estudo 2,8  2,5 2,2  2,0 2 (1 - 2) 0.082 Doadores / Rn durante estudo 2,5  2,5 1,8  1,8 0.079 Idade da 1ª Transfusão (Mediana) 3 (1 - 14) 8 (1,25 - 2) 0.117

RESULTADOS Não houve diferença na sobrevida, risco de PCA, Retinopatia ou DBP Não houve diferença no tempo sob assistência ventilatória ou O2, tempo para ganho de peso nem duração da hospitalização Não houve diferença no risco para HIV/HPV de todos os graus ou dos graus 3 e 4 combinados

RESULTADOS Grupo Restrito  incidência de Hemo IV (p 0.054) e  Leucomalácia (0.115) + eventos cerebrais (hemorragia intraventricular e/ou leucomalácia periventricular) (p 0,012) + frequência apnéia (p 0.004) + apnéia com necessidade de estímulo (p 0.002) ou VPP (p 0.07) Após tranfusão Grupo restrito  episódios apnéia (p 0.003)

RESULTADOS

RESULTADOS TABELA 2 - MEDIDAS FISIOLÓGICAS ANTES DA 1ª TRANSFUSÃO 6 SEM Liberal N = 24 Restrito N = 15 P Hemoglobina g/dl 11 1,9 8,3 1,1 < 0.0001 Hematócrito 32 6 26 5 <0.0001 Reticulócitos / ml 91 58 120 51 0.064 Débito Cardíaco ml/ min 313 123 291 122 0.941 Oxigênio Arterial ml/dl 14 3 11 1 Transporte sistêmico de O2 43 17 31 11 0.035 Ácido Lático sérico mEq/l 1,2 0,4 1,5 0,8 0.556 Eritropoetina plasmática U/ml 14 4 18 8 0.037 Ferritina Sérica μg/l 478 (306 - 638) 279 (214 - 366) 0.108

DISCUSSÃO A diminuição das transfusões ocorreu de fato no grupo restrito Contudo o número de doadores aos quais os Rn foram expostos não diminuiu  (2x) apnéia significante no Restrito importância clínica ? ( 1 episódio/dia) Efeitos DNPM ♂: Viés para PT, HIV, Leucomalácia ? (grupo restrito com excesso de ♂)

DISCUSSÃO   lesões cerebrais no grupo restrito  O2 cérebro =  Fluxo sanguíneo Cerebral = lesão cerebral Prognóstico (função cerebral)? Uso protocolos restritos pode levar a danos ao RNPT e deve ser avaliado criteriosamente

OBRIGADA !