Cirurgia de Controle de Danos Prof. Dr. Sandro Scarpelini Disciplina de Cirurgia de Urgência e Trauma Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo

CONTROLE DE DANOS MMB, 22 anos, masculino, moto x carro, 23/05/2010 Hora trauma 19:15h – Hora Sala trauma 19:45h Reposição volêmica APH – 1000ml RL Sala de trauma PA= 100x79mmHg ECG= 14 FC=120 bpm Reposição volêmica – 2500ml RL PA=120x70mmHg FC=110bpm FAST positivo

CONTROLE DE DANOS Tomografia de abdome

CONTROLE DE DANOS Tomografia de abdome

CONTROLE DE DANOS Tomografia de abdome

CONTROLE DE DANOS Tomografia de abdome

CONTROLE DE DANOS Sala de trauma 02:15h - 24/05/2010 PA= 70x50mmHg Indicado laparotomia “Packing” com 6 compressas Fechamento “Bolsa de Bogotá”

CONTROLE DE DANOS Evolução Cirurgia

CONTROLE DE DANOS Evolução Cirurgia

CONTROLE DE DANOS Evolução 0 a 11h após admissão - 21 U de concentrado de hemácias

CONTROLE DE DANOS Evolução 0 a 11h após admissão Cirurgia 0 a 11h após admissão - 20 U de plasma fresco congelado

CONTROLE DE DANOS Evolução 0 a 11h após admissão Cirurgia 0 a 11h após admissão - 20 U de plasma fresco congelado

CONTROLE DE DANOS Evolução 0 a 11h após admissão Cirurgia 0 a 11h após admissão - 11 U de crioprecipitado

CONTROLE DE DANOS Evolução 0 a 11h após admissão - 26 U de plaquetas Cirurgia 0 a 11h após admissão - 26 U de plaquetas

CONTROLE DE DANOS Evolução 0 a 11h após admissão Cirurgia 0 a 11h após admissão - 21 U de concentrado de hemácias - 20 U de plasma fresco congelado - 11 U de crioprecipitado - 26 U de plaquetas

CONTROLE DE DANOS Evolução 0 a 11h após admissão Cirurgia 0 a 11h após admissão - 21 U de concentrado de hemácias - 20 U de plasma fresco congelado - 11 U de crioprecipitado - 26 U de plaquetas

CONTROLE DE DANOS Embolização – 11 horas após a admissão

CONTROLE DE DANOS Embolização – 11 horas após a admissão

CONTROLE DE DANOS Centro de Terapia Intensiva Mantendo estabilidade hemodinâmica por 48 horas Necessitando 10 unidades de concentrado de hemácias Relaparotomia e retiradas das compressas

CONTROLE DE DANOS

CONTROLE DE DANOS Evolução Febre durante 1 semana Retirado o dreno com 10 dias Alta em 15 dias Retorno em 30 dias sem queixas significativas

CONTROLE DE DANOS Intervalo ISS Casos Óbitos Letalidade 1 a 8 6352 13 Vítimas de traumas atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP segundo as faixas de valores do ISS e letalidade. Ribeirão Preto, 2005 a 2008. Intervalo ISS Casos Óbitos Letalidade 1 a 8 6352 13 0,2 9 a 15 1834 28 1,5 16 a 24 536 57 10,6 > 24 532 291 54,7 Total 9254 389 4,2

Regiões anatômicas com AIS ≥ 3 CONTROLE DE DANOS Regiões anatômicas com lesões correspondendo a valores de AIS≥ 3 entre as vítimas de traumas atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP. Ribeirão Preto, 2005 a 2008. Regiões anatômicas com AIS ≥ 3 n % Cabeça e pescoço 1086 33,2 Face 81 2,5 Tórax 448 13,7 Abdomen 303 9,3 Extremidades 1127 34,5 Geral ou externa 230 7,0 Total 3275 100,0

CONTROLE DE DANOS Óbitos entre as vítimas de todos os tipos de traumas atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP segundo o número de horas após a admissão. Ribeirão Preto, 2005 a 2008.

CONTROLE DE DANOS Óbitos de vítimas de todos os tipos de trauma atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP segundo a causa. Ribeirão Preto, 2005 a 2008. Causa do óbito n % Traumatismo de Crânio 200 51,4 Choque circulatório 97 24,9 Sepse e Insuficiência de múltiplos órgãos 75 19,3 Cardíaca 17 4,4 Total 389 100,0

CONTROLE DE DANOS Vítimas de todos os tipos de trauma atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP segundo a gravidade e transfusões. Ribeirão Preto, 2008. n Letalidade % Casos 2192 4,1 ISS ≥ 16 286 20,5 Transfusão ≥ 4 CH 55 27,3 Transfusão ≥ 10 CH 12 63,6

CONTROLE DE DANOS Rotondo; Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 9 (Suppl.) Indicações 1. Instabilidade hemodinâmica 2. Coagulopatia na chegada ou durante a operação (laboratorial ou clínica) 3. Acidose metabólica grave (pH 7.2 ou BE 8) 4. Hipotermia (35°C) 5. Tempo de cirurgia proibitivo para reparar as lesões (90 min) 6. Trauma de alta energia no dorso 7. Lesões penetrantes múltiplas no dorso 8. Múltiplas lesões viscerais com lesões vasculares graves 9. Múltiplas lesões em todo o corpo 10. Necessidades de transfusão maciça (10 unidades de hemácias) 11. Lesões cujo tratamento não cirúrgico tem melhores resultados Rotondo; Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 9 (Suppl.)

CONTROLE DE DANOS Estágios do Controle de Danos Sala de Trauma - Reconhecimento Ressuscitação, reconhecimento e decisão Sala Cirúrgica Interrupção da cirurgia para controle da hemorragia e contaminação Centro de Terapia Intensiva Reaquecimento, correção da coagulopatia, suporte ventilatório, reavaliação e planejamento Remoção de “packing”, reparos definitivos, fechamento

CONTROLE DE DANOS Sala Cirúrgica Controle do sangramento compressão e fechamento provisório da cavidade Controle da contaminação Fechamento provisório, em fundo cego, de alças intestinais Revisão e cirurgia definitiva assim que os parâmetros clínicos e metabólicos estiverem controlados

CONTROLE DE DANOS

CONTROLE DE DANOS Centro de Terapia Intensiva Reaquecimento, correção da coagulopatia, suporte ventilatório, reavaliação e planejamento Ventilação mecânica Controle da reação inflamatória

CONTROLE DE DANOS Desafio Identificar o paciente com necessidade de “Idealmente realizado antes que o metabolismo do paciente se torne completamente exausto” Damage control surgery and the abdomen Sugrue M et al. Injury 2004;35:642-648

CONTROLE DE DANOS Armadilhas no Controle de Danos Falha ou demora nas tomadas de decisão na Sala de Trauma Inadequada monitorização do volume de fluídos durante a ressuscitação Demora no reconhecimento da necessidade do controle de danos “Ego Cirúrgico” Damage control surgery and the abdomen Sugrue M et al. Injury 2004;35:642-648

CONTROLE DE DANOS Armadilhas no Controle de Danos Falha na monitorização da temperatura durante a cirurgia Dificuldades de comunicação com as equipes de anestesia, enfermagem e intensivistas (Ortopedia) Realização de investigações desnecessárias logo após o procedimento de controle de danos Demora na transferência do paciente do CC para o CTI Damage control surgery and the abdomen Sugrue M et al. Injury 2004;35:642-648

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