CASO CLÍNICO Dengue Hemorrágica Escola Superior de Ciências da Saúde Internato em Pediatria Apresentação: Diogo Henrique Silveira do Couto Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 3/6/2011

ID: Pablo, 6 anos, natural e residente de Serra do Ramalho-BA, proveniente do HRAN. QP: Febre há 4 dias. HDA: Mãe refere que há 6 dias, paciente apresentou mialgia, cefaléia, vômitos e febre não aferida. Há 5 dias, procurou auxílio médico, sendo diagnosticado faringoamigdalite e prescrito amoxacilina, infectrin, ambroxol, dipirona e remédio para gargarejo (sic). Evoluiu com vômitos incoercíveis há 4 dias, de cor “borra de café” e fezes escuras, além de intensa mialgia, principalmente em pernas e região cervical, sendo internado no Hospital de Serra do Ramalho-BA. Há 3 dias, foi encaminhado ao HRAN, feito exames, ficando hospitalizado.

Antecedentes: Nasceu de parto normal, a termo, sem intercorrências, PN 4000g, Apgar 9. Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Vacinação em dia. Nega internações e patologias prévias. Nega pessoas doentes no domicílio. Mora em casa de alvenaria, com saneamento básico. Refere cachorro como animal de estimação.

No HRAN: REG, pálido, hidratado, taquipnéico, bem perfundido, hipoativo, acianótico, anictérico; Placa eritematosa em mento e ombro esquerdo; Edema em face e abdome (+/4); Oroscopia: sem alterações; Sinais meníngeos ausentes; AR: MV rude e reduzido em bases, mais à direita; ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 88 bpm; PA 90/50mmHg; ABD: globoso, normotenso, edematoso (+/4), RHA diminuídos, doloroso mais em hipogástrio, hepatomegalia com fígado a cerca de 5cm do RCD; Extremidades: sem edema, pulsos presentes; HD: Quadro febril a esclarecer; hepatomegalia; hemorragia digestiva.

Exames laboratoriais: (11/05) Hb 16,3 / Ht 46,3 / plaq. 18.000 Leucócitos 13.600 / seg 35% / bastões 4% / baso 2,3% / mono 16% / eos 0% / linf 27% / linf atípicos 15% Na 136 / K 4,3 / Cl 97 Glicose 137 / amilase 26 / TGO 195 / TGP 56 / uréia 30 / creatinina 0,7 / BT 0,1 / PT 4,2 / albumina 2,8 / globulina 1,4 Ecografia toraco-abdominal: líquido livre na cavidade abdominal + derrame pleural bilateral + espessamento da parede vesicular.

Após contato prévio, paciente veio encaminhado para UTIP do HRAS; 12/05 – Paciente evoluiu estável, com dor em epigástrio e hipocôndro direito. Apresentou hiperemia difusa pelo corpo associada a prurido. Sem sangramentos. Mantém hiporexia. Afebril. 13/05 – transferido para UDIP. Mantém o quadro. Novos exames: Ht 31 / Hb 10,8 / plaq 30.800 / leucócitos 6920 / seg 38% / bastão 1% / linf 50% / mono 19% / eos 0%.

14/05 – melhora parcial da dor abdominal 14/05 – melhora parcial da dor abdominal. Ausência de vômitos, hematêmese e outros sangramentos. Ao exame: BEG, corado, desidratado (+/4), eupnéico, acianótico, anictérico e afebril. AR: MVF sem RA. FR: 26irpm AC: RCR 2T BNF sem sopros. FC: 90bpm ABD: flácido, RHA+, pouco doloroso em hipogástrio, fígado a 2 cm RCD; EXT: sem edema e bem perfundidas; Sem irritação meníngea e sem alterações em pele/mucosas.

15/05 – melhora clínica. Criança ativa, deambulando 15/05 – melhora clínica. Criança ativa, deambulando. Nega mialgia, sangramentos, dor abdominal. Aceitando a dieta. Rx tórax sem alterações. 16/05 – alta hospitalar;

DENGUE

INTRODUÇÃO Transmitida pelo Aedes aegypti, que ao ingerir sangue de uma pessoa durante a fase aguda da doença, está apto a transmiti-la após um período de incubação de 10 dias; Arbovirose mais importante; 20% da população mundial vive em áreas de risco; 95% dos casos de dengue hemorrágica ocorrem em crianças;

ETIOLOGIA Vírus da dengue – gênero Flavivírus Tipos: 1, 2, 3 e 4; Apresentam reação cruzada nos testes sorológicos, mas não existe proteção por imunidade cruzada; (imunidade cruzada transitória por até 60 dias).

EPIDEMIOLOGIA Relatos de dengue no Brasil no séc. XIX; Pelo sucesso das campanhas de erradicação do vetor, diminuição do número de casos entre 1923 e 1981; Vetor reintroduzido da década de 1970; Vetor: hábitos alimentares diurnos; urbanizado; raio de ação limitado.

QUADRO CLÍNICO Dengue: síndrome benigna, caracterizada por febre bifásica, mialgia ou artralgia, exantema, leucopenia e linfadenopatia; Quadros variáveis; Período de incubação de 3 a 7 dias; Febre hemorrágica da dengue: doença febril grave, com aumento da permeabilidade capilar, anormalidades da hemostasia e nos casos graves, uma síndrome de choque perdedora de proteína;

DENGUE TIPO CLÁSSICO Início súbito de febre, mialgia ou artralgia, cefaléia e dor retrorbital; Náuseas e vômitos, hiperemia conjuntiva e de orofaringe ocasionais; Comum aparecimento de adenomegalias; Exantema em 2 fases: Ocorre em 50% dos casos – aspecto variado, geralmente em tronco, que dura 3 dias; Após defervecência da febre – maculopapuloso morbiliforme generalizado, geralmente com descamação posterior, acompanhando um novo aumento da temperatura (padrão bifásico da febre);

DENGUE TIPO CLÁSSICO Doença auto-limitada; Lactentes/crianças pequenas – febre 1-5dias, faringite, rinite e tosse leve; Laboratório: Neutropenia Linfocitose Plaquetopenia Transaminases podem estar aumentadas

FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE Mais frequente em menores de 15 anos; Manifestações iniciais semelhantes às da dengue clássica, mas cerca de 24h após o período de remissão da febre, aparecem os sinais de falência circulatória ou as manifestações hemorrágicas (petéquias, lesões purpúricas e equimoses); Epistaxe, hematúria e sangramentos gastrointestinais pouco frequentes; Fígado pode aumentar para 4-6cm do RCD, algo doloroso; (indicação de hospitalização). Quase sempre apresenta derrame pleural;

FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE OMS: diagnosticar como dengue hemorrágica os pacientes que apresentam leucopenia e hemoconcentração, independente das manifestações hemorrágias propriamente ditas; 4 graus: Plaquetas <100.000; aumento do Ht em mais de 20% do basal; ausência de sangramento importante; Trombocitopenia; hemoconcentração; sangramento espontâneo; Trombocitopenia; hemoconcentração; insuficiência circulatória (pulso fino, extremidades frias, agitação, queda ≥20 mmHg na PAS); Trombocitopenia, hemoconcentração, sinais clínicos de choque.

PATOGÊNESE Após inoculação pelo mosquito, o vírus dissemina-se rapidamente para linfonodos regionais; Indivíduos previamente infectados e que possuem anticorpos circulantes, podem, na reinfecção, apresentar dengue hemorrágica; A presença de anticorpos não neutralizantes para um sorotipo heterólogo do vírus, pode aumentar a ligação do complexo vírus-anticorpo ao receptor Fc nas células linfóides, facilitando o crescimento viral nessas células; Febre hemorrágica: aumenta complemento, TNF, interferon gama e IL-2 e diminui fator XII; Sangramento: ocorre por: grau leve de CIV + lesão hepática + trombocitopenia + lesão nos capilares;

DIAGNÓSTICO Confirmação do vírus: Isolamento viral – colher sangue até 5º dia da doença; (PCR, cultura, imuno-histoquímica); Sorologia – colher preferencialmente a partir do 7º dia da doença (até 6 sem); analisa IgM (inibição da hemaglutinação, RFC, Immunoblot); (IgM + por 90 dias). Reinfecções – IgG aumenta em mais de 4X; - IgM em 50% dos casos negativo;

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dengue clássica: gripe, rubéola, sarampo, parvovírus, escarlatina, enteroviroses... Febre hemorrágica: meningococcemia, choque tóxico de infecção bacteriana, leptospirose, febre amarela, malária, hepatite infecciosa...

TRATAMENTO Não específico – medidas sintomáticas e de suporte; Contraindicado AAS e AINEs; Monitorizar cuidadosamente as crianças para se identificar o choque de forma precoce (período crítico: transição entre fase febril e afebril); se guiar pelo Ht; Se hemoconcentração – hidratação vigorosa (até que Ht < 40% e boa diurese); Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos; Avaliar hemotransfusão; Corticóides não encurtam a duração nem melhoram prognóstico; Não existe vacina.

MENINGOCOCCEMIA

MENINGOCOCCEMIA Neisseria meningitidis – diplococo gram-negativo, comensal da nasofaringe; Doença de padrão endêmico, pontuada por surtos de casos; Colonização facilitada por capacidade adesiva da pili e de clivar IgA; Se disseminam do trato respiratório superior através da corrente sanguínea; Anticorpos séricos envolvidos em lise bacteriana mediada por complemento bloqueiam essa disseminação; Mais comum entre 3-24 meses (redução da IgG recebida da mãe)

PATOLOGIA Doença inflamatória disseminada está associada a uma resposta inflamatória aguda; Hemorragia e necrose ocorrem por coagulação intravascular; Vasculite aguda: hemorragias cutâneas (petéquias/púrpuras); Interação entre endotoxina liberada e sistema complemento (ativação do sistema fibrinolítico, CIVD, choque);

QUADRO CLÍNICO Variável: desde febre e bacteremia oculta a sepse; Meningococcemia aguda: Inicialmente: simula doença viral – faringite, febre, mialgia, fraqueza e cefaléia; Posteriormente: hipotensão, CIV, acidose, hemorragia suprarrenal, IRA, IC, coma; pode ou não aparecer meningite; Alterações cutâneas: petéquias, púrpura, exantemas maculopapulares, pústulas e bolhas;

DIAGNÓSTICO Isolamento da bactéria (sangue, LCR, líquido sinovial); Aglutinação ao látex não substitui Gram e cultura; Aumento VHS, PCR, leucopenia ou leucocitose, trombocitopenia, proteinúria e hematúria;

TRATAMENTO Penicilina G – 250.000 a 300.000 U/kg/dia 4/4h; Ceftriaxona 100 mg/kg/dia; Mortalidade nos EUA: 8-13%; Mau prognóstico: hipotermia, hipotensão, púrpura fulminante, convulsões, leucopenia, trombocitopenia e choque à apresentação; Profilaxia para contatos (domicílio, creche, escola, quem teve contato com secreções) com Rifampicina 600mg 12/12h 2dias; Vacina disponível.

OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Rubéola Pródromo: mal estar, febre baixa; Exantema maculopapular morbiliforme, não confluente; início na face e evolui para o tronco; Adenopatia retroauricular e occipital; Artralgia.

OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Eritema infeccioso Parvovírus B19; Sem pródromos; Eritema de bochechas, rendilhado ou EMP; áreas expostas; Fotossensibilidade, artrite, cefaléia, mal-estar; Eritema desencadeado por exercício físico e exposição solar;

OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Escarlatina Pródromo: dor de garganta, febre e lesões em pele; EMP escarlatiforme; generalizado, poupando região perioral, acentuação de pregas cutâneas, descamação lamelar; Amigdalite, febre, petéquias em palato e lingua em framboesa.

BIBLIOGRAFIA Marcondes, E. et al. Pediatria Geral . 9. ed. Editora Sarvier, v. 2, Rio de Janeiro, 2002. Behrman, R. E. et al. Nelson - Tratado de Pediatria. 16. ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2002.