RISCO CIRÚRGICO E AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA Luciano Morais Petrola

INTRODUÇÃO Objetivo inicial Meios: Presença de comorbidades anamnese detalhada bom exame físico exames pré-operatórios Presença de comorbidades Outras variáveis: tipo de cirurgia técnica anestésica empregada local do pós operatório

RISCO CIRÚRGICO Estresse fisiológico Estimar o risco pré operatório Avaliação pré-operatória: O risco cirúrgico está acima da média para a cirurgia proposta? Quais exames complementares devem ser solicitados? A cirurgia deve ser adiada, modificada ou contraindicada? O que deve ser feito para minimizar o risco cirúrgico?

Exemplos: Revascularização cirúrgica de membro inferior em um coronariopata grave Correção de aneurisma de aorta em paciente com ataque isquemico transitório por uma obstrução significativa da carótida interna

Fatores de risco:

Escores de risco: ASA: Escore de risco:criado com o intuito de orientar os médicos na classificação do risco dos paciente que serão submetidos a cirurgia. São 3 os principais: ASA, risco cardiovascular e risco pulmonar. ASA I: mortalidade de 0.1% ASA IV: mortalidade >7%.

Risco cardiovascular: Critérios de Eagle Tendo em vista a elevada prevalência das doenças cardiovasculares, esse escore foi criado para avaliar o risco da ocorrência de algum evento cardiovascular no perioperatório que venha a aumentar a morbimortalidade do procedimento. Principalmente arritimias malignas e IAM

Risco pulmonar: Estratégias para reduzir o risco pulmonar: interromper tabagismo 8 sem antes do procedimento; pct com asma ou DPOC deve receber glicocorticóide e broncodilatadores no pré e pós operatório para otimizar a função pulmonar; tratar pneumopatias infecciosas antes de cirurgias eletivas.

Exames pré-operatórios: Solicitados de acordo com o tipo de cirurgia Aspectos médicos legais: Os exames complementares não se mostram superiores a uma boa anamnese e um detalhado exame físico Alterações apenas dos exames laboratoriais geralmente não se acompanham de complicações perioperatórias Há respaldo na literatura justificando a solicitação apenas de exames selecionados e não os de “rotina”

Quando e quais exames solicitar Hemograma: Cirurgias de grande porte Suspeita de anemia/policitemia Insuficiência renal Esplenomegalia Paciente em uso de anticoagulante Infecção em curso Submetidos a radioterapia ou quimioterapia recentes Pacientes > 50 a O mais importante desse tópico é saber em que situação solicitar esse ou aquele exame complementar

Indicação de transfusão: Hb < 6 g/dl Entre 6 e 10 g/dl na presença de isquemia do miocárdio ou doença cerebrovascular ou quando envolver perda sanguínea > 30% da volemia Plaquetas < 100000 Impede cirurgia oftalmológica Neurocirurgias Plaquetas < 50000 Impede a realização de qualquer cirurgia

Coagulograma: História de sangramento anormal Operações vasculares Oftalmológicas Neurocirurgias Necessidade de circulação extracorpórea Hepatopatas Síndrome de má absorção Neoplasias avançadas esplenomegalia

Tipagem sanguínea: Glicemia Perda sanguínea prevista superior a 1500mL ou 30% da volemia Glicemia Todos acima de 70 a HF ou pessoal de DM Uso de hiperglicemiantes: como os GC e tiazídicos Pacientes com pancreatopatias: pois afeta o órgão produtor de insulina Pacientes em nutrição parenteral

Creatinina: Eletrólitos: Todos acima dos 74 a HF ou pessoal de nefropatia, HAS DM Eletrólitos: Uso de diuréticos Glicocorticóides Nefropatia Hiperaldosteronismo secundário ICC e insuficiência hepaticas:

Aminotranferases: ALT e AST Hepatopatas Alcoólatras Urinocultura: Todos que se submeterão a cateterismo vesical Grupo de risco Idade superior a 65 a Mulher portadora de DM História de infecção urinária de repetição( 2 ou + episódios em menos de 1 a) Litíase urinária Bexiga neurogênica Má formação das vias urinárias Gravidez AIDS( obs: o EAS não tem indicação na avaliação pré operatória)

Radiografia de tórax: Pacientes acima de 74 a Cirurgias do tórax Abdome superior Cardiopatias Pneumopatias Neoplasias Fumante

Eletrocardiograma: Homens acima de 40 a e mulheres acima de 50 a HAS DM Doença cerebrovascular Doença vascular periférica LES Dislipidemia Antidepressivos triciclicos Fenotiazinas Doenças pericárdicas, miocárdicas e endocárdicas

Pacientes sem comorbidades:

Situações que necessitam dos exames de rotina Cirurgias de emergência: pois nessas situações anormalidades organicas são mais comunmente encontradas Portadores de deficiência mental:devido a impossibilidade de se fazer uma boa anamnese

Medicamentos: Anticoagulantes orais: Cumarínicos: suspender até 5 dias antes Pacientes em risco de tromboembolismo: Heparina sitêmica Cirurgia de emergência (Warfarim) plasma fresco congelado VIT K Cirurgia de emergência (heparina não fracionada) Sulfato de protamina: neutraliza a heparina durante a avaliação pré operatória é de fundamental importância saber todas as medicações utilizadas pelo paciente, pois algumas devem ser mantidas até o dia da cirurgia e outras devem ser descontinuadas com antecedencia

Antiagregantes plaquetários:AAS AAS, interromper de 7 a 10 dias do procedimento Clopidogrel AINEs, suspender de 1 a 3 dias Antidepressivos: 3 a 5 dias antes: nesse caso apenas os inibidores da MAO são retirados Antidiabéticos orais: Suspensos no dia da cirurgia

Estrógeno e tamoxifeno Devem ser mantidos: Suspender 4 dias antes Devem ser mantidos: Anti-hipertensivos Beta bloqueadores Insulina Broncodilatadores Cardiotônicos Anticonvulsivantes Glicocorticóides Medicações psiquiátricas em geral

Tricotomia e preparo da pele: Maquinas elétricas com cabeça descartável No momento da cirurgia Não deve traumatizar a pele Boa higiene Preparo da pele no campo cirúrgico 1º solução antisséptica degermante 2º solução alcoólica da mesma substância utilizada na degermação Derivados do iodo: são as substâncias mais utilizadas Polivinilpirrolidona-iodo Clorexidina É sabido que a tricotomia realizada na noite anterior ao procedimento aumenta os índices de infecção quando comparado com a pele tricotomizada no momento da cirurgia ou a não realização desse procedimento

Cateterismo: Para aspiração gástrica Vesical Estenose pilórica Distensão por suboclusão ou oclusão intestinal Cirúrgias de emergência Vesical monitorar a perfusão tecidual Cirurgias pélvicas ou das vias urinárias

Antibioticoprofilaxia: Classificação cirúrgica quanto a contaminação: beneficia pacientes com risco de infecção da FO ou aqueles em que a infecção vai implicar em uma alta taxa de morbimortalidade

Classe I Cirurgias ortopédicas para colocação de próteses Cirurgia cardíaca Neurocirurgia Cirurgia de grandes vasos abdominais ou periféricos Cefazolina

Classe II e III Cefazolina: repete a cada 4h Gastroduodenais Hepatobiliares Cefoxitina: repete a cada 2h , tambem pode ser utilizado uma combinação de fluroquinolona + metronidazol Íleo terminal Cólon Reto

Obrigado!