UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Escola Nacional de Saúde Pública XXXIII CEAH Março de 2004 Processo de Governação e Governança Carlos Filipe Madalena Rocha Teresa Magalhães Teresa Neves

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Governação/Governança agenda política, território associado a opções, valores e princípios específicos; as opções políticas têm a sua legitimação no processo eleitoral e no programa do Governo (legitimação técnica e política). Aspectos da Governação da Saúde Aspectos específicos Ex: Financiamento, medicamento política de recursos humanos, sistemas reguladores Aspectos gerais (Governança) - regras do jogo

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC A Governação A Governação no sentido de execução da acção do governo - Aspectos específicos da governação da saúde – referem-se mais especificamente às estratégias de saúde, promoção e protecção da saúde, financiamento, medicamento, política de recursos humanos e para as profissões, sistemas reguladores, mediadores (contratualização, qualidade, informação) e prestadores; Governação no sentido de Governance (Governança) - condições gerais do processo de governação – refere-se aos processos através dos quais se identificam, negoceiam, adoptam e avaliam as regras do jogo no sistema de saúde. Debruça-se sobre as relações reais entre o Estado, os interesses económicos e os mercados, considerando as características da "sociedade civil" e comportamento dos indivíduos.

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Evolução do conceito de governança Teve origem na Ciência da Gestão (Lamy e Laïdi) Refere-se à ideia de arbitragem entre escolhas estratégicas (Lamy e Laïdi)

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Evolução do conceito de governança WB Aparece no final dos anos 80 p/ se diagnosticarem falhas de gestão pública relacionadas com a falta de transparência e de responsabilização dos governantes; Surge a definição de governança do Banco Mundial(1992) que se preocupa com a forma como é exercido o poder para o desenvolvimento: O modo como o poder é exercido na gestão dos recursos económicos e sociais de um país para o desenvolvimento (WB,1992).

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Evolução do conceito de governança OCDE Tendo as reformas estruturais tipo top-down obtido menos resultados dos que as que obtêm a mobilização do potencial dos cidadãos, a OCDE formou um grupo de trabalho destinado ao estudo da participação e da boa governança, que relacionou estas características com: Desenvolvimento participado, direitos humanos e democratização (OCDE – WG PD GG, 1995). A comissão refere como principais dimensões da boa governança a gestão do sector público, o controlo da corrupção e a redução da despesa militar excessiva. Este organismo assenta a noção de governança na inter-relação entre os actores sociais no interesse dos assuntos comuns...a soma das diversas formas que as pessoas individuais e instituições, públicas ou privadas, gerem os seus assuntos comuns (OCDE, 1995)

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Evolução do conceito de governança UNDP Com o declínio das economias socialistas e o reforço das economias de mercado, no início dos anos 90, o Estado tomou o papel de regulador entre a sociedade civil e o Sector privado. Em consequência foi reafirmado que o papel do estado numa economia de mercado seria o de corrigir as falhas de mercado e melhorar a equidade. A Governança pode ser vista como o exercício da autoridade económica, política e administrativa para gerir os assuntos de um país a todos os níveis (UNDPs, 1997). O objectivo da boa governança é promover a interacção construtiva entre os três subsistemas (Estado, Sociedade civil e Sector Privado)

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Evolução do conceito de governança OMS Boa Governança para a saúde é tornar possível a participação daqueles que se preocupam com a formulação e desenvolvimento de procedimentos, programas e práticas que levem à existência de sistemas de saúde equitativos e sustentáveis (WHO, 1998). Em 2000 no seu relatório mundial (WHR, 2000) introduz o conceito de stewardship que significa que os governos são os últimos responsáveis pelo bem-estar dos cidadãos. A capacidade de controlar é a essência da boa governança. O controlo implica capacidade de regulação do Estado. O modo como o Estado executa o poder de regulação terá influência no desenvolvimento das organizações que compõem o Sistema de Saúde.

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Evolução do conceito de governança WB As regras e os processos que governam o exercício da autoridade em nome do eleitorado, incluindo a selecção e a substituição daqueles que exercem essa autoridade(...)Existe boa governança Pública quando o processo é inclusivo e quando os cidadãos podem tornar responsáveis os que criam e implementam as regras (World Bank, 2003).

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Características da Boa Governança: –Centrada no cidadão; –Equidade; –Responsabilização; –Prevê a participação e consulta no planeamento e tomada de decisão; –Eficiência e Efectividade na gestão pública; –Envolvimento da sociedade civil. Ou seja: –Legitimada por processos de participação; –Esforço na luta contra a corrupção; –Efectivo e eficiente uso dos recursos; –Promove o envolvimento do Sector privado e da sociedade civil na defesa dos seus interesses; –Processos burocráticos que conduzam à responsabilização.

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Boa Governança (WB,2003) Fonte: World Bank

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Inclusão Participação igualitária Todos os que queiram participar no processo de governação o podem fazer, numa base de igualdade relativamente a todos os outros Tratamento igualitário Os governos tratam todas as pessoas com igualdade de direitos perante a lei, sem discriminação e asseguram a igualdade de oportunidades de acesso a serviços providenciados pelos governos

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Responsabilização Aqueles que foram seleccionados para agir em nome dos cidadãos têm que responder perante esses mesmos cidadãos pelas suas falhas e ser reconhecidos pelos seus sucessos Transparência A transparência nos mecanismos de governação está na base da responsabilização. Transparência implica informação e conhecimento. As pessoas precisam de conhecer o funcionamento do governo para que este possa ser responsabilizado e o governo deve proporcionar o acesso a essa informação

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Responsabilização Contestação A contestação é, também, essencial para a responsabilização. Implica poder escolher entre entidades económicas e politicas alternativas com base na sua performance Implica, também, possibilidade de recurso e remediação quando o governo for contra direitos básicos, especialmente os relativos à inclusão, ou viole a lei

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Responsabilização Externa Os cidadãos responsabilizam directamente o governo ou um prestador Interna Significa que uma agência pública pode responsabilizar outra (ex.: quando o parlamento vota contra o executivo)

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Programa para aumentar o nível de Governança Medidas para aumentar a inclusão; Aumentar a responsabilização externa através de acções nacionais; Aumentar a responsabilização através de acções locais; –Proporcionar informação mais fidedigna acerca da performance dos serviços públicos (mecanismos de feed-back com publicação dos resultados); –Aumentar a competição entre os prestadores de serviços oferecendo aos clientes maior liberdade de escolha; –Dar poder e fortalecer o poder local, dado estarem mais perto da população e mais capazes de a envolver nas decisões e na responsabilização; –Facilitar o envolvimento crescente de associações comunitárias.

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Aumentar a responsabilização interna através da separação dos poderes; Aumentar a responsabilização interna através de reformas administrativas: –Aumentar a preocupação com a performance na gestão dos gastos públicos; –Reformar os serviços para aumentar a competência profissional e a ênfase nos resultados; –Assegurar a independência das agências reguladoras; –Descentralizar as funções do governo de modo a estar mais perto do cidadão; –Criar uma ética de serviço para o público na sociedade civil. Programa para aumentar o nível de Governança

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Governança para quê? Cross-fire 1 Madalena Rocha Teresa Neves

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Governança para quê? Envolvimento dos cidadãos com base na igualdade de participação e tratamento; Responsabilização de todos os actores sociais através de uma maior transparência e possibilidade de contestação; Importância do conhecimento no aumento da cidadania (cidadão participante, decisor e reclamante); Será a mudança cultural (aumento do nível de governança) o motor das reformas ou as reformas o motor da mudança cultural?

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Cross-fire 2 A Governança na Política do medicamento: Governo / Ind. Farmacêutica Carlos Fernandes Teresa Magalhães

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC A Governação no sector do medicamento A Governação no sentido de execução da acção do governo - Iniciativas jurídico-legais consubstanciadas numa nova política do medicamento, nomeadamente: –A politica dos genéricos; –Preços de referência; –Nova receita médica; –Descomparticipação de alguns medicamentos. A Governação no sentido de Governance (Governança), na área do medicamento, traduz-se, por exemplo, nas seguintes iniciativas: –O acordo com a Industria Farmacêutica, que se traduz na repartição das despesas com os medicamentos; –A politica dos genéricos - aceitação dos profissionais e dos utentes; –Estabelecimento de orientações/guidelines de prescrição.

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC A Governança na política do medicamento Evolução dos Encargos no SNS / Evolução dos Genéricos Média de 10% de crescimento dos gastos nos últimos anos Em % de crescimento nos gastos, menos de metade da taxa de crescimento de 2002 que foi de 7% Evolução bastante positiva nos genéricos existentes no mercado –1 ano aumentou 147% em volume e 142% em valor Fonte: Infarmed - Informação sobre o impacto da política do medicamento, 2003

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC A Governança na política do medicamento O Antibiótico Antibióticos de 3ª geração – em relação à Europa somos os que mais prescrevemos Como diminuir este número? Fonte: Rel. Primavera 2003 cita Infarmed Prescrição de Cefalosporinas em Ambulatório Prescrição de Quinolonas em Ambulatório Fonte: Rel. Primavera 2003 cita Infarmed

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC A PERSPECTIVA DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA: Nenhum outro sector da actividade económica está tão bem regulamentado e legislado como o do medicamento; A revisão dos sistemas de comparticipação e do sistema de definição de preços dos medicamentos; Aceita o congelamento dos preços dos medicamentos; Os orçamentos do Estado aprovados desajustados com os orçamentos executados – deficits astronómicos no sector do medicamento. Apesar de preocupados com a dívida não está em causa o corte de bens e serviços aos hospitais e centros de saúde; A Governação no sector do medicamento – cross-fire

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC A PERSPECTIVA DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA (cont.): Sector estratégico para o desenvolvimento do país; O apoio da Indústria Farmacêutica à politica dos Genéricos; A partilha das despesas dos medicamentos (acordos MS/IF); Apoio da industria farmacêutica na formação dos profissionais de saúde; Garantir e suportar o desenvolvimento e inovação do sector Farmacêutico. A Governação no sector do medicamento – cross-fire

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC A Governação no sector do medicamento – cross-fire O PERSPECTIVA DO INFARMED/MS: Garantir o acesso dos cidadãos a medicamentos, produtos de saúde e tecnologias de saúde de qualidade, eficazes e seguros; Cooperar com outras entidades e organismos do Ministério da Saúde para que tal acesso se faça com qualidade no que respeita à sua disponibilidade, adequabilidade, custo/efectividade e equidade, nomeadamente no que respeita aos medicamentos; Ser um factor de desenvolvimento do sector da farmácia e do medicamento de modo a contribuir para a salvaguarda da garantia de acesso, bem como para o reforço da capacidade de cooperação e competitividade do nosso país no contexto europeu e internacional; Articulação entre a Indústria Farmacêutica e o Ministério da Saúde, na formação dos técnicos de saúde, na área do medicamento;

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC O PERSPECTIVA DO INFARMED/MS (cont.): O desenvolvimento da política dos genéricos; Observatório do Infarmed - recentemente criado, uma das suas competências é assegurar o programa de vigilância de utilização de medicamentos antimicrobianos e colaborar no estudo de impacto na ocorrência de resistências; Maior responsabilização da I.F. nas despesas com medicamentos; Introdução do Sistema de preços de referência; Denominação comum internacional. A Governação no sector do medicamento – cross-fire

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC A boa governação na formação dos médicos passa pela articulação entre a Indústria Farmacêutica (I.F.) e o Estado, através das Faculdades de Medicina e pós-graduação ou formação profissional: –não se pode deixar a formação do médico, na área do medicamento, ao cuidado da I.F. no sentido de interesses estritamente económicos. Governança no sentido de educar a população em geral que um medicamento não é a solução de tudo. A atitude terapêutica adequada é por vezes a não prescrição (por exemplo, na cirurgia de extracção da vesícula não são utilizados antibióticos em muitos países, mas sim atitudes cirúrgicas preventivas da infecção); Cumprimento das guidelines científicas nacionais/internacionais relativas à prescrição de medicamentos; A Governação no sector do medicamento – conclusões do cross-fire passíveis de conduzir à boa governança na política do medicamento

Março 2004 GRUPO - CFF/MAR/TMB/TNC Governança praticada pelos observatórios: –OPSS - é o que tem feito através dos seus relatórios alertando para esta situação; –Observatório do Infarmed - recentemente criado, uma das suas competências é: "assegurar o programa de vigilância de utilização de medicamentos antimicrobianos e colaborar no estudo de impacto na ocorrência de resistências. A Governança passa pela maior intervenção do Estado no estudo da I.F. e pela criação de estratégias de desenvolvimento e envolvimento com os diversos actores (ANF e I.F.); Maior responsabilização da I.F no preço dos medicamentos. A Governação no sector do medicamento – pontos de conclusão do cross-fire que poderão levar à boa governança na política do medicamento