Rejeição Aguda Mediada por Anticorpo Itamar Thomé Vieira José Otto Reusing Júnior HC – FMUSP Agosto / 2006

Rejeição aguda Definição: deterioração aguda na função do aloenxerto, associada com alterações patológicas específicas (o  de creatinina é um evento tardio)  sistema imune Incidência  50% (1980) /  15% (atualmente). Mas parece haver agora um aumento relativo com a marcação do C4d. Rejeição precoce (< 60d)  redução sobrevida enxerto, principal causa de rejeição crônica

Rejeição aguda mediada por anticorpo Reconhecida precocemente história do Transplante  rejeição hiperaguda (compatibilidade ABO, prova cruzada +) 1º caso relatado  1968 Historicamente diagnóstico presuntivo  ausência critérios diagnósticos ou histológicos, baseado na falta resposta tratamento padrão e alguns achados histológicos ocasionais

Rejeição aguda mediada por anticorpo Halloran (1990)  papel Anticorpo Ocorre 3–10% todos Transplantes renais Pode ser um componente de 20-30%  rejeição aguda

Fisiopatologia “Alvos antigênicos”: - sistema ABO, aloanticorpos x MHC, antígenos de histocompatibilidade menor Interação células T e B  Anticorpos Dano mediado por Ac: - direto (ativação / proliferação endotélio) - ativação cascata complemento

Fisiopatologia Aloanticorpos: - mulheres (gravidez), transfusões, transplantes prévios C4d: - produto degradação via clássica complemento - ligação covalente colágeno MB e endotélio  marca imunológica ativação complemento e atividade Ac - técnicas detecção / coloração  imunofluorescência e imunohistoquímica

Fisiopatologia C4d: - presença em Biópsia  marcador perda enxerto

Estágios propostos da aloimunidade humoral. O 1º estágio é a presença do aloanticorpo circulante. Se o anticorpo se deposita e ativa o complemento, o C4d será detectado no aloenxerto. Na seqüência, se não ocorrer acomodação, ocorrerão alterações patológicas com dano tecidual – podendo ser extenso o suficiente para haver disfunção do enxerto. As alterações patológicas e o tempo para desenvolvimento de disfunção do enxerto podem ser variáveis.

Métodos para detecção de aloanticorpo CDC (Citotoxicidade dependente complemento) AHG-CDC (antiglobulina humana) Citometria de fluxo Fluxo fase sólida

Métodos de detecção de anticorpo (Prova-Cruzada) Obs.: aumento de sensibilidade da esquerda para direita

Achados histológicos

- Marcação difusa e intensa com C4d em capilares peri-tubulares que estão entre os túbulos. - Neutrófilos presentes em capilares peri-tubulares dilatados - Neutrófilos presentes em capilares glomerulares.

Algoritmo Diagnóstico de Rejeição Aguda Mediada por Anticorpo

Tratamento Terapia ótima ainda não definida Múltiplas terapias utilizadas: - Imunoglobulina humana intra-venosa (IVIG) - Plasmaférese - Imunoadsorção (proteína A) - Terapia antilinfocítica (ATG) - Anticorpo anti-CD20 (rituximab) - Mudança imunossupressão manutenção  MMF e tacrolimus

Referências Bibliográficas: Racusen LC, Haas M. Antibody-Mediated Rejection in Renal Allografts: Lessons from Pathology. Clin J Am Soc Nephrol 1: 415-420, 2006. Terasaki P, Mizutani K. Antibody Mediated Rejection: Update 2006. Clin J Am Soc Nephrol 1: 400-03, 2006. Vella J et al. Acute renal allograft rejection: Diagnosis. UpToDate version 14.1, Jan 2006. Koch JM, Brennan DC. Acute renal allograft rejection: Treatment. UpToDate version 14.1, Jan 2006. Koch MJ et al. C4d staining in renal allografts and treatment of antibody mediated rejection. UpToDate version 14.1, Jan 2006.