Princípios e Protocolos em Medicina Semi-Intensiva / Intensiva MV. Larissa Nonato de Camargo Ethicus

BVECCS/ LAVECCS Em 2003 Rodrigo Rabelo criou a BVECCS (Academia Brasileira de Medicina Intensiva) Em 2007 fundada a LAVECCS (América Latina)

Conceitos estabelecidos Medicina Veterinária Intensiva – crescimento Paciente grave – risco de morte, descompensação ou fisiologicamente instável Papel do clínico Reconhecer precocemente Abordar segundo ABC... Reanimar Baseados em Metas Principalmente Otimizar Processos Cuidados Intensivos

Introdução – Avaliação Inicial Preparação Triagem Exame primário Reanimação Medidas auxiliares Exame secundário (ABORDAGEM) Reavaliação contínua e cuidados definitivos

Fases do Atendimento Pré-Hospitalar Intra-Hospitalar (pet, pequenos consultórios, ambulatórios/ entrosamento/ notificação precoce/ ABC, imobilização e transporte/ abreviar permanência no local/ CAPUM e encaminhar com pertences) Intra-Hospitalar

Atendimento Pré-Hospitalar Verificar sinais e consciência VER, OUVIR E SENTIR ECG (avaliar) / AVDN < A FR > 30 mpm ou < 10 mpm PS < 100 mmHg TEJ > 2 s / Delta T > 6ºC Lactato > 3,2 mmol/L < 3 Kg ou maior que 8 anos Tórax volante Duas ou mais fraturas próximas a ossos longos Amputação proximal Lesão penetrante em cabeça, pescoço, tórax ou extremidades Paralisia de membros Fratura de Pelve Trauma + Queimadura Atropelamento Queda Mordedura, mesmo que com único ferimento penetrante Câncer IR IC Diabetes Gestantes Na dúvida, sempre encaminhe com rapidez!! SIM: Pode estabilizar? Encaminhar para um centro de trauma e avise NÃO: Avalie as repercussões hemodinâmicas

Paciente Grave: Esqueça a rotina! Anamnese objetiva Exame físico rápido e dirigido Trate primeiro o que vai matar o paciente! (Lembrar que emergência não significa fazer às pressas e não se compensa falta de treinamento com maus atendimentos)

O que ter em mãos? Fármacos corretos TUDO à mão!!!

Profissionalismo Presença do Intensivista ↓ Mortalidade ↓ Tempo de permanência hospitalar (Pronovost P: JAMA 2002; 288:2151-2162)

Humanização do local A humanização do ambiente de internação tem uma preocupação com o bem-estar físico e emocional dos pacientes, familiares e profissionais

Ambiente de Trabalho O ideal é evitar o trabalho excessivo Ambiente agradável Pessoas que se sentem bem, trabalham melhor!! Ajudar as pessoas a alcançar seu potencial

Ao trabalho - Equipamentos Aquecimento: toalha + secador/ colchão térmico Material para aspiração: aspirador cirúrgico, pistola de sucção, peras de sucção Máquina de tosa: exclusiva da emergência, lâmina 40 Equipamentos de proteção: luvas, abridor de boca, proteção cervical

Ao trabalho – Equipamentos Oxigênio: X Estetoscópio: Laringoscópio, ambu com bolsa de oxigênio e traqueotubos:

Ao trabalho - Equipamentos Doppler x Pet Map Termômetros Desfibrilador Point-of-care

Lactato Produzido sobre condições anaeróbicas Seu valor prognóstico na sobrevivência Marcador de microcirculação Lactato < 3,2 mmol/L cães Lactato < 2,5 mmol/L gatos Só não mais precoce que SvcO2 Equipamento portátil, resultado em 60” Lactato x Glicemia Hipoglicemia, hipotermia e anestesia

Metas Lactato Trauma: redução de 63% entre o início e o fim do ABC Sepse: diminuição de 10% em 6 h Pacientes em geral: diminuição de 20% em 2 h e mantendo esse nível pelo menos por 8 h em pacientes admitidos na hospitalização

∆T Hipócrates (400 a.C) Monitorização baseada em resposta orgânica precoce Quanto maior a vasoconstrição periférica, maior o delta – diretamente proporcional Temperatura Central – Temperatura Periférica (“temperatura dos rins e intestinos”) Uso de termômetros de contato Nunca maior que 6º C

Monitores / Oximetria / Bombas de infusão

CONJUNTO INDISPENSÁVEL Material de Vias aéreas e Ventilação; Oxigenioterapia; Pressão Arterial (Doppler) e Lactato; Termômetro de Periferia e Oximetria; Presença de pessoal especializado em tempo integral; Laboratório Básico

Laboratório Básico Hemograma Bioquímica Centrífuga e centrífuga de microhematócrito Refratometro óptico

Lembre-se “O valor de qualquer teste ou exame está em sua capacidade de prever com segurança a presença ou ausência de uma doença.”

O Atendimento Deve ser padronizado! Geralmente é caótico O organismo está em fase compensatória Hora de ouro Por onde começar? Atendimento ao telefone... Orientações de primeiros socorros Triagem (Classe I/ II/ III/ IV)

Orientações para o transporte Mantenha a coluna do animal sempre reta e não dobre o pescoço do animal; Evite que ele se mova bruscamente; Se ele não estiver respirando, estire a língua para fora, mantenha-o deitado do lado direito com o pescoço reto e comece a massagear o peito cerca de 100 vezes por minuto, sempre no centro do peito, com calma e sem parar até chegar à clínica, não realize respiração boca-a-boca e não pare de massagear nunca; Caso haja algum sangramento ou ferida, cubra com uma gaze (ou uma fralda, pano ou roupa) limpos, umedecidos com soro fisiológico. Caso esteja sangrando, faça pressão com a mão sobre o local por pelo menos 4 minutos; Se houve intoxicação, jamais ofereça leite ou água, o ideal é oferecer carvão ativado se disponível e somente se o animal estiver completamente acordado e puder deglutir sem risco de aspiração; Se possível, traga o animal sempre enrolado em um cobertor ou toalha grandes, cuidado com a cabeça e evite manipular para que ele não sinta dor e tente morder.

Anamnese Cena do trauma / acontecido Alergia a alguma substância Passado / Prenhez Última refeição Medicações em uso

Triagem Classificação de doentes segundo tratamento necessário, recursos e gravidade; Tratamento prestado segundo ABC; Verificar: consciência, perfusão periférica, história e padrão respiratório Também se aplica para determinar hospital de envio (verificar se o local ao qual será transportado têm condições para atender as exigências do paciente traumatizado)

Classe I Inconsciente Apnéia Ausência de pulso ou não detectável Hipotermia e midríase Ausência de choque cardíaco ou não detectável Sempre prioridade Encaminhado diretamente à RCP Utilizar ECG precocemente

Classe II: 5 – 20 minutos “Ventila mal” – boca aberta, pescoço esticado, não fica de pé História pouco definida Dispnéia (Inspiratória / Expiratória / Mista) Atenção deve ser realizada no máximo em 20 minutos Distrição ou falha respiratória e/ ou ventilatoria Prioridade total sobre a questão hemodinâmica

Classe III : até 6 horas “Dono vê” Estabilidade cardiovascular (?) Estabilidade respiratória (?) Normalmente trauma Lesões aparentes Atenção até 6 horas Corrigir as alterações circulatórias o mais rápido possível Ferimentos leves podem aguardar Lesões aparentes enganam

Classe IV Êmese, claudicação, câncer, doença renal Óbito pouco provável em 12 h Há tempo para estabelecer diagnóstico e tratamento Atenção até 72 horas OBS: SERÃO OS PRÓXIMOS CLASSE III, II, I ...

AVDN e Escala de Glasgow A: animal Alerta V: responde a estímulo Verbal D: responde a estímulo Doloroso N: Não responde

ABC A: ar (airways – vias aéreas) B: boa respiração C: circulação Durante abordagem primária Proteger a coluna cervical Controle da via aérea Jamais rotar, levantar, hiperextender ou hiperflexionar o pescoço Prevenir o fechamento da via aérea

Abordagem Ar Boa respiração Oxigênio Retroperitônio, Reto + Períneo + Vagina Dor, Desidratação Abdômen Glicemia, “Gânglios” Encéfalo (SNC) Membros Após realização da ABORDAGEM – tubo, sonda e dedo em todos os orifícios (naturais ou não)!

Ar – controle da via aérea Felinos Obesos Braquiocefálicos Trauma Inconsciente Obstrução

Quem escolhe é o paciente! Manejo Básico Manobras simples para permear e melhorar oxigenação Técnicas para desobstrução -- Aspiração -- Técnica do gancho Métodos de oxigenação -- Fluxo direcional -- Máscara -- Colar elisabetano -- Câmara -- Bolsa -- Cateter nasal Quem escolhe é o paciente!

Manejo Básico Tubo – fluxo máximo aceito, máximo 3 cm da narina. Imediato, suficiente até definir método final Máscara: manter o suporte inicial Colar – fluxo inicial alto até estabilizar FiO2. Saída para CO2. Cateter Nasal / Cateter tipo óculos – 100 ml/kg/min fluxo. Mais efetivo, menos irritante. Impedir a iatrogenia. Material Intensivet

Manejo Básico Câmara Imagem de Dr. Rodrigo Rabelo

Manejo Avançado da Via Aérea Oxigena e ventila adequadamente? Via aérea pérvea e protegida? Progressão favorável? NÃO Manejo Avançado da Via Aérea

Manejo Avançado = Intubação Indicações: Apneia Sofrimento respiratório importante com incapacidade de mobilizar Hipotensão/ Choque com perda de consciência Trauma cranioencefálico grave Lesão toracopulmonar grave Trauma grave das vias respiratórias craniais Vantagens: Manter permeável a via aérea Permitir aspiração endotraqueal Permitir aporte adequado de oxigênio Ser uma via alternativa para administração de fármacos

Materiais Tubos endotraqueais; Abre-boca ou gaze/sonda para abrir a boca; Lidocaína; Laringoscópio.

Escala de Cormack-Lehane

Imagens de Dr. Leandro Fadel

Máscara Laríngea

Manejo cirúrgico Técnicas: Indicações: Fracasso na tentativa de intubação Trauma maxilofacial grave Trauma grave das vias respiratórias superiores Técnicas: Punção cricotireoidea Intubação retrógrada Cricotiroidotomia Traqueotomia

Punção cricotireoidea Utilizar cateter endovenoso (preferencialmente 14 G); Inserido através da membrana cricotireoidea; Conectado ao: AMBU Oxigênio Material Intensivet

Imagens de Dr. Leandro Fadel

Intubação retrógrada Através de uma punção cricotireoidea passa-se um fio guia no sentido cranial Coloca-se o fio guia por dentro do tubo endotraqueal Imagem de Dr. Rodrigo Rabelo

Cricotireoidotomia É uma via rápida para inserção de tubo de traqueostomia ou sonda endotraqueal Usado quando outras técnicas falham Consiste na incisão da membrana cricotireoidea Imagens de Dr. Leandro Fadel

Traqueotomia Deve ser a ÚLTIMA técnica a ser utilizada Possui as mesmas indicações da punção cricotireoidea Procedimento com maiores riscos de complicação Material Intensivet

Manejo dos tubos traqueais Sucção: Previne obstrução; Técnica asséptica; Pré-oxigenar com O2 a 100%; Aplicar vácuo moderado por no máximo 10 a 15 seg; Realizar o procedimento a cada 15 minutos até chegar a um mínimo de 4 vezes ao dia. Umidificação: Ajuda a manter as defesas naturais da traquéia e facilita a eliminação das secreções; Utilizar um nebulizador comercial; Se está respirando ar ambiental, colocar em câmara umidificado durante 15 minutos ou instilar 0,1 mg/kg de salina estéril (1 a 5 ml) no tubo a cada 1-2 h.

Manejo dos tubos traqueais Extração do tubo: Realizar de forma gradual, trocando por tubos menores Quando chegar a um tubo com menos de 50% do diâmetro da traquéia, ocluir com a mão e observar o paciente Não suturar a ferida e limpar diariamente Recolocação do tubo: A cada 24h ou com mais freqüência quando se obstrui Pré-oxigenar com O2 a 100% pegar as suturas de referência, retirar o tubo e colocar outro tubo Manejo da ferida

Boa respiração Inspeção: Movimento da caixa torácica Ferimentos/ Lacerações Palpação: Cuidado! Busca de fraturas

Boa respiração Percussão: Patologias de ocupação do espaço pleural Sons Maciço: líquido Hiperresonante: ar Auscultação Buscar áreas de surdez, alterações do som

Manobras em B Toracocentese: Procedimento simples Diagnóstica e terapêutica Diagnóstica por identificar algumas coleções: sangue, ar e pus Material para avaliação citológica e microbiológica Terapêutica por aliviar os sintomas causados pela ocupação do espaço pleural

Manobras em B Toracocentese: Materiais: Scalp ou agulha, torneira de 3 vias e seringa de pelo menos 10 ml Complicações Laceração pulmonar/ Pneumotórax Laceração do feixe vasculonervoso

Posição do bisel Material Intensivet

Manobras em B Tubo de toracotomia Indicações: Quando há toracocentese repetidas Paciente com piotórax Pós de cirurgia torácica Deve ser realizado no centro cirúrgico e paramentado Não é um procedimento ambulatorial!

Circulação Considerações: Sangramentos graves são identificados e contidos ainda no ABC Jamais usar torniquete Perdas ocultas são perigosas (hemorragias torácicas, abdominais e fratura de ossos longos) As respostas são individuais Idosos tem capacidade limitada Filhotes têm maior reserva e não demonstram clinicamente uma perda de forma tão aparente e quando deterioram, o quadro é súbito e catastrófico Pinças podem danificar nervos e vasos, portanto devem ser utilizadas com muito cuidado e por pessoal experiente Em casos de trauma,ele atinge a todas as populações e as respostas nunca são idênticas, principalmente em felinos, filhotes, idosos e gestantes

Particularidades da Hemodinâmica Felina Não fazem contração esplênica Pulmões menos complacentes Fibras vagais junto com as do simpático Muito sensíveis a hipotermia Raramente tem fase hiperdinâmica Resposta adrenérgica débil Mais sensíveis a hipoxemia 5 – 6% do PV em volume sanguíneo

Ordem de Acesso Vascular Palpe e veja v. cefálica Se não possível, verifique a safena e se necessário disseque Se não for efetiva, disseque a v. jugular Caso não seja efetivo, realize o acesso facilitado Com o sangue do canhão do cateter: Lactato, Hto, PT, Glicemia (quarteto da emergência) Sempre técnica asséptica (tricotomia + álcool)

Material Intensivet

Autotransfusão Coletar sangue na cavidade abdominal Bolsa de transfusão sem anticoagulante Acoplar a um equipo de câmara dupla Contraindicações: Ruptura do TGI Ruptura de neoplasias

Acesso intraósseo Imagem de Dr. Leandro Fadel

SELDINGER Material Intensivet

Prova de CARGA Não se esqueça: Transporte = hematócrito e hemoglobina Bomba = contratilidade Alíquotas pré-determinadas Correção rápida Depois de cada carga, avaliar a resposta 10 ml/Kg em 3 minutos para cães 10 ml/Kg em 6 minutos para gatos, filhotes, gestantes e idosos SEMPRE com Ringer Lactato

Exemplo - Tabela Cão adulto 7 kg 7 kg x 10 ml = 70 ml em 3 min 23 ml/min Como administrar esse volume?

Melhor para cima? A expansão desnecessária mata mais: Aumenta a congestão pulmonar Aumenta a congestão sistêmica

Abordagem Felinos Cães Aquecer e repor volume Prova de carga Monitorização contínua Curva de Lactato PS > 100 mmHg PAM > 65 mmHg Repor volume e aquecer Prova de carga Monitorização contínua Curva de Lactato PS > 90 mmHg PAM > 65 mmHg

Gatos aumentam o Delta T quando melhoram Descompensação Taquicardia e em felinos até bradicardia Vasoconstrição periférica Delta T > 6ºC, TPC > 2s, extremidades frias, consciência rebaixada, palidez e oligúria TEJ > 2s = PVC baixa A HIPOTENSÃO É TARDIA! Gatos aumentam o Delta T quando melhoram

Ficha de Internação

Protocolo – Pressão arterial Observador treinado Procedimento padronizado Ambiente calmo, silencioso, longe de outros animais, na presença dos proprietários (5’ a 10’ aclimatação) – ANIMAL ACORDADO Posicionamento confortável – manguito próximo ao AD Tamanho do manguito apropriado Membro anterior, posterior ou cauda Descartar 1º medida; 5 – 7 medidas (obtenção da média) Anotar tudo – nº manguito, valores PA, posicionamento animal, nível de estresse Aferições feitas pelo mesmo observador Calibração semestral (American College of Veterinary Internal Medicine – Consensus Statement 2007)

ADICIONAIS Monitorização de Débito Urinário Débito Urinário = volume de urina em ml peso (kg) x tempo (h) DU: 1 a 2 ml/ kg/ h sem fluidoterapia DU: 4 a 6 ml/ kg/ h sob fluidoterapia PAM = PD + (PS – PD) 3 Pacientes críticos → maior demanda de energia → aumento de gliconeogênese → hiperglicemia

Protocolo MLK/ FLK - Controle de Dor MLK: 12 mg de Morfina (1,2 ml Dimorf) + 150 mg de Lidocaína (7,5 ml Lidovet) + 30 mg de Ketamina (0,26 ml de Dopalen) em 500 ml de SF a 0,9% ou RL Taxa de infusão: 10 ml/kg/h ou 60 mg de Morfina + 500 mg de Lidocaína + 50 mg de Ketamina em 500 ml de SF a 0,9% ou RL Taxa de infusão: 1 – 3 ml/kg/h FLK: 0,27 mg de Fentanil (3,5 ml de Fentanest)+ 150 mg de Lidocaína (7,5 ml de Lidovet) + 30 mg de Ketamina (0,26 ml de Dopalen) em 500 ml de SF a 0,9% ou RL

OBRIGADA!