Hemodinâmica das Valvopatias Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc

INSUFICIÊNCIA MITRAL

Cálculo de área valvar Lei de Torricelli: Fórmula de Gorlin: F = A.V.C. Fórmula de Gorlin: DFP: Tempo de enchimento diastólico SEP: Tempo de enchimento sistólico HR: Frequência cardíaca

Relação da gravidade com a área  Área valvar mitral normal  4-6 cm2 - Estenose mitral leve  1,5 – 2,5 cm2  Grad. Pressão médio = 5-10mmHg - Estenose mitral moderada  1,0 -1,5 cm2  Grad. Pressão médio = 10-15mmHg - Estenose mitral severa  < 1,0 cm2  Grad. Pressão médio > 15mmHg

Paciente sem valvopatia Cálculo de áreas Paciente sem valvopatia

Cálculo da área mitral Aplicação prática: Duplicando-se o débito, quadruplica-se o gradiente; Aumentos significativos do gradiente com taquicardia.

Alterações na curva da pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) = átrio esquerdo POAP > PD2-VE Curvas de pressão no VE e Aorta não se alteram Onda a elevada: Estenose mitral; Assincronia A-V (em canhão): contração com válvula fechada (BAVT, MP, Exta-sístole)

Cálculo do gradiente mitral Cálculo feito na diástole: Curva: VE x PCP (AE) Gradiente médio: Área sobre a curva.

ESTENOSE MITRAL RX DE TÓRAX-perfil: Esofagograma

Avaliação Anatômica da V. Mitral Escore ecocardiográfico de Wilkins e Block Avaliação Anatômica da V. Mitral MOBILIDADE Restrição só das extremidades 2. Redução até a base Somente a base se movimenta Mínimo movimento ESPESSAMENTO Próximo do normal 2. Margens e até a metade dos folhetos (5 – 8mm) De todo o folheto ( 5 - 8mm) Grande espessamento (> 8mm) SUBVALVAR Mínimo espessamento 2. Até 1/3 comp. da cordoalha Até 1/3 distal da cordoalha Espessamento e encurtamento até músculo papilar CALCIFICAÇÃO Brilho focal 2. Áreas de brilho nas margens Extensão as porções médias Todo o folheto envolvido

HISTÓRIA NATURAL (sem tratamento) Sobrevida: Classe funcional I = 80% em 10 anos 60 % mantém-se estáveis por diversos anos Classe funcional IV = 15% em 5 anos HP grave = < 3 anos

Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea – INDICAÇÕES TRATAMENTO Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea – INDICAÇÕES Pacientes assintomáticos com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável que têm uma FA de início recente na ausência de trombo em AE ou IM moderada a grave. Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de baixo risco para a cirurgia. Pacientes com estenose leve . CLASSE II b III

Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea TRATAMENTO Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea INDICAÇÕES Pacientes sintomáticos (NYHA II, III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável na ausência de trombo em AE ou IM grave. Pacientes assintomáticos com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável portadores de hipertensão pulmonar (pressão sistólica de artéria pulmonar > 50 mmHg em repouso ou 60 mmHg ao esforço) na ausência de trombo em AE ou IM grave. Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de alto risco para a cirurgia na ausência de trombo em AE ou IM moderada a grave. CLASSE I II a

ESTENOSE MITRAL TRATAMENTO INTERVENCIONISTA: VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA COM BALÃO - Pacientes com EM moderada a grave ( AVM < 1,5cm2, escore de Block < 8, ausência de trombo atrial e ausência de insuficiência mitral grave ). -- Sucesso primário > 90%, complicações < 2% e taxa de reestenose 19 – 20% em 5 anos. Sobrevida em 10 anos está entre 80 – 90%. Resultados semelhantes aos da comissurotomia mitral aberta

Valvuloplastia Mitral Percutânea Técnicas As técnicas usualmente empregadas são anterógradas,isto é ,o acesso à valvula mitral faz-se a partir do atrio esquerdo,requerendo portanto, um cateterismo transeptal I- Técnica de Inoue (1984) É a de realização mais simples , rápida e segura, permitindo dilatações progressivas,com maior estabilidade do balão.Custo mais alto II- Técnica do duplo balão (1985) Uso de dois guias independentes;muito trabalhosa, > complicações potenciais. Hoje abandonada III- Técnica com sistema Multi-track (1995) É uma técnica de duplo balão com apenas um guia,substituiu a anterior, sendo mais simples. “Single shot”.Custo médio IV- Técnica do comissurótomo metálico (1995) Trabalhosa > riscos potenciais.Custo mais baixo pelo reuso de materiais

Valvuloplastia Mitral Percutânea -técnica com sistema Multi-track Transeptal anterógrada Passagem fluxo dirigida Guia único em VE Dilatador septal próprio Balão multi-track Balão troca rápida Insuflação manual si- multânea

Valvuloplastia Mitral Percutânea Técnica do Duplo balão (guias individuais)

Propriedade de autoposicionamento Balão de Inoue Propriedade de autoposicionamento 1 2 3

Passo a passo- incrementos de 2mm - queda progressiva do gradiente Técnica de Inoue Passo a passo- incrementos de 2mm - queda progressiva do gradiente - aparecimento de insuficiência 48a Fem Predilatação G=21mmHg AVM=0,7cm2 24mm 26mm 28mm G=13mmHg AVM=1,2cm2 G=10mmHg AVM=1,6cm2 G=4mmHg AVM=2,1cm2

Valvuloplastia Mitral Percutânea Escore de Block 8 12 16 melhores resultados > abertura bicomissural excelente evolução tardia superior a cirurgia benéfica > unicomissural menos previsíveis alternativa é prótese piores resultados mais complicações efeitos menos duradouros indicações “reservadas” Candidatos ideais Candidatos aceitáveis Não candidatos

Resultado Imediato: áreas(cm2) obtidas por escore Valvuloplastia Mitral Percutânea Palacios I - Circulation 1987 Melhores resultados com anatomia mais favorável Resultado Imediato: áreas(cm2) obtidas por escore AVM cm2 Escore (n = 9) (n = 20) (n = 48) (n = 35) (n = 39) (n = 24) (n = 28) (n = 21) (n = 13)

Valor Preditivo da Calcificação Comissural Calcificacao Comissural x escore de Block Valor Preditivo da Calcificação Comissural n = 149 seguimento – 36 meses Livre de Eventos Cálcio Comissural ausente 82% presente 32% P=0,001 Escore ECO < 8 75% > 8 64% P=0,07 Cannon C. R. – JACC - 1997

Valvuloplastia Mitral Percutânea EXISTEM DIFERENÇAS ENTRE AS TÉCNICAS?

Seguimento clínico de 10 anos Valvuloplastia Mitral Percutânea Hamasaki,N et al. CCI 2000;49:284-288 Seguimento clínico de 10 anos %sobrevida/eventos tempo em anos

Estudos randomizados comparando valvuloplastia mitral percutânea e cirurgia a céu aberto ou fechado AVM ( cm2 )

Valvuloplastia Mitral Percutânea SELEÇÃO DE PACIENTES Presença de sintomas Morfologia adequada da válvula -avaliação ecocardiográfica (escore) -calcificação à radioscopia Ausência de trombos em AE por ETE Insuficiência mitral < ++/4 Ausência de lesões associadas (aórticas/coro- nárias) com indicação cirúrgica

Valvuloplastia Mitral Percutânea CONTRAINDICAÇÕES Insuficiência mitral> + +/ 4 Escore > 12 Calcificação exuberante à fluoroscpia Trombo em AE (relativa)* Lesões associadas c/ indicação cirúrgica Ausência de fusão das comissuras Gestantes antes da 20a semana(relativa)** Atrio D gigante c/ IT severa (relativa)*** Deformidade torácica (relativa)*** * anticoagulação por 3 meses e repetir ETE ** organogênese incompleta *** monitorização ETE pode ajudar

Valvuloplastia Mitral Percutânea Complicações Mortalidade ----------------------- 0 a 3% Hemopericárdio-------------------- 0,5 a 12% Embolismo------------------------- 0,5 a 5% Cirurgia emergência--------------- < 1% CIA pequena----------------------- 40 a 60% Insuficiência mitral severa------- 2 a 10% Vahanian & Palacios Circulation 2004;109:1572-1579

Insuficiência mitral severa complicando VMP Hipotensão + taquicardia + ventricularização da curva de AE Pos Balão único 25mm AE-VE pos AE-VE pre

Características Clínicas Valvuloplastia Mitral Percutânea Características Clínicas Idade: 36 + 15 (12 a 92) Sexo: 78% (366) - 22% (102) Classe func. II - 36% III - 59% IV – 5% F. atrial: 18% (93) Ins. mitral: 13% (70) Escore: < 8 – 67%- >8 – 24% - n/d – 9% Cirur. prévia: 8,6% (44) VPM prévia: 5,1% (26) Gestantes: 3,5% (18)

VALVOPLASTIA MITRAL POR CATETER BALÃO - A comissurotomia mitral percutânea é o tratamento de escolha para a maioria dos portadores de estenose mitral - Estudos randomizados comparativos não mostram vantagem para comissurotomia cirúrgica - A seleção dos pacientes passa pela análise clínica(sintomas),e ecocardiográfica cuidadosa(escore,severidade,trombo atrial,ca, lesão associada) - A sobrecarga circulatória da gravidez, com frequência pode descompensar casos de obstrução moderada(área >1,0 <1,5cm2

Insuficiência Mitral

Insuficiência mitral Causas Destruição ou deformação de folhetos: Febre Reumática; Endocardite Infecciosa. Prolapso mitral: Sd. de Marfan ou idiopático. Dilatação do anel valvar: Mudanças configuração do VE; Disfunção segmentar ou global do VE;

Insuficiência mitral Causas Insuficiência mitral aguda: Isquemia de M. Papilar posterior (Inferior ou póstero-lateral); Isquemia de M. Papilar anterior (anterior) - pouco frequente.

Ruptura do músculo papilar - Complicação aguda IAM - Prevalência maior na fase precoce do IAM - 1/3 com ruptura – completa Papilar posteromedial 75% Papilar anterolateral 25%

Levine RA, Schwammenthal E Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.

Levine RA, Schwammenthal E Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.

Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery Disease 2002;13(6)

Insuficiência Mitral Aguda - Ruptura do papilar – poucas horas a 14 dias pós IAM - Ruptura – piora condição clínica - Choque – insuf. importante - Sopro sistólico apical novo (ausente na ruptura total) - B3 apical - edema pulmonar na radiografia tórax - Swan-Ganz – excluir shunt E-D, Onda v proeminente

Insuficiência Mitral Aguda - Ruptura: complicação incomun - Apenas 25% ruptura total tratado sem cirurgia sobreviveram mais 24horas Vlodaver Z, Edwards JE. Rupture of ventricular septum or papillary muscle complicating myocardial infarction. Circulation 1977; 55:815 - Ruptura parcial – mais de 70% sobrevivem primeiras 24h - 50% > 1 mês (insuf. crônica) - Papilar permanece intacto – menos bem definida - Insuf. moderada ou importante – 3 a 19% precocemente pós IAM – preditor de mortalidade

Insuficiência Mitral Aguda isquêmica - Lehmann e cols – regurgitação mitral qualquer grau (ventriculografia) – preditor mortalidade em 1 ano (RR 7.5; p=.0008) - Lamas e cols - mortalidade cardiovascular – 3 ½ anos de acompanhamento foi maior em pacientes que desenvolveram insuf. mitral precocemente pós IAM (29% x 12%; p<.001)

Insuficiência Mitral Crônica - Insuf. mitral importante causada pela cardiopatia isquêmica - relativamente incomun – 3% cardiopatia isquêmica crônica Hickey MS, et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation: implications for future management. Circulation 1988;78:151. - Regurgitação importante e persistente, associada com disfunção moderada ou importante, piora o prognóstico para pacientes com baixa função ventricular

Onda V gigante na curva PCP

Gravidade da Insuficiência Mitral Crônica Fração regurgitante: Leve – FR≤ 20%; Moderado – FR=20% a 39%; Moderadamente severa – FR=40% a 59%; Severa - FR≥ 60%. FR = Fração regurgitante

Necrose músculo papilar sem ruptura - Metade pacientes que desenvolvem insuficiência mitral importante – não apresentam ruptura do papilar - Disfunção do músculo papilar

Insuficiência mitral Aguda x Crônica  ACUTE MR (non-compliant LA) CHRONIC MR (compliant LA) Normal LA size Dilated LA Increased LA pressure LA pressure normal or sI inc "V" waves on PCW tracing Absence of V waves Pulmonary Edema Low output state

Avaliação hemodinâmica Realizar medidas: Débito cardíaco; Pressões em câmaras direitas e esquerdas; Avaliação angiográfica qualitativa; 1+: Não opacifica totalmente o átrio esquerdo (AE); 2+: Opacifica o átrio esquerdo; 3+: Opacifica todo o AE na mesma intensidade da aorta; 4+:Opacifica todo o AE na mesma intensidade da aorta e ainda nota-se a opacificação de veias pulmonares. Calcular fração regurgitante: VEA: calcular pelo método de Fick FR: VET – VEA / VET VET: VDF-VSF VET:Vol. ejetivo total VEA: Vol. ejetivo anterógrado

Fração Regurgitante Depende de 5 fatores: Tamanho do orifício regurgitante; Complacência do átrio esquerdo; Gradiente sistólico entre VE/AE; Duração da sístole; Pós-carga: Estenose Aórtica, resistência periférica...

Interpretação da onda v (Gigante).

Onda v antes e após infusão de nitroprussiato

Protocolo de cateterização Cate direito Curvas (PCP, PAP, VD e AD); Cate esquerdo e recuo VE/Ao; Cálculo do débito cardíaco; Ventriculografia esquerda e avaliação qualitativa; Cálculo da Fração Regurgitante; Intervenção farmacológica.

Estenose Aórtica

Tipos Valvar; Supravalvar; Subvalvar.

Avaliação hemodinâmica Obter medidas simultâneas de pressão e fluxo através da valva aórtica; Calcular a área valvar aórtica: ≥1,0cm2: discreta 0,7-1,0cm2: moderada: Sintomas aos esforços; 0,5-0,7cm2: moderadamente severa: sintomas às atividades diárias ≤0,5cm2: severa (falência biventricular)

Correlações Angina/síncope: Casos avançados: DC, PCP e FE normais; PD2VE aumentada; Onda A proeminente na curva PCP, AE e VE. Casos avançados: DC, FE diminuídos; PCP e VD aumentados

Avaliação angiográfica Ventriculografia esquerda: Avaliação conjunta da valva mitral, mobilidade segmentar e espessura miocárdica Pacientes com falência ventricular esquerda e estenose severa podem não tolerar; Fazer oxigenoterapia, morfina e furosemida intravenosos antes do procedimento; Utilizar contraste não-iônico. Aortografia: Somente se suspeita de insuficiência aórtica conjunta

Protocolo de cateterização Cate direito: Curvas (PCP, PAP, VD e AD) e débito cardíaco; Cate esquerdo: avaliação de pressões do VE/Ao e PD2VE; Ventriculografia esquerda; Cálculo da área valvar; Coronariografia. SEP: tempo de ejeção sistólica

Cateterismo com dobutamina Ventrículo em falência com pequeno gradiente: Gradiente pequeno ou ventrículo insuficiente? O exame é suspenso: FC aumenta mais que 10bpm (idealmente com pelo menos 10mcg de dobutamina); surgimento de sintomas: hipotensão arterial (queda de 20mmHg da PAS) ou arritmias.

Cateterismo com dobutamina Definições: - Pseudo-Estenose aórtica: aumento da AVA em 0,3cm² com área final durante o estresse superior a 1cm². - Estenose aórtica importante: área valvar inferior a 1cm² no pico do exame - Reserva contrátil: aumento de pelo menos 20% do volume sistólico ejetado (stroke volume) durante o estresse, com aumento da fração de ejeção.

eao

Insuficiência Aórtica

Insuficiência Aórtica Magnitude depende: Tamanho do orifício aórtico; Gradiente VE/Ao; Duração da diástole A regurgitação ocorre na diástole precoce e promove o fechamento precoce da mitral; O volume regurgitante pode ser maior que 60% do volume ejetado.

Insuficiência aórtica Curvas VE e AO Incisura na curva do VE (fechamento precoce da mitral) Pressão de pico aórtico maior que do VE

Paciente sem valvopatia

Avaliação hemodinâmica Pressão sistólica elevada e pressão diastólica baixa: aumento da diferencial;

Insuficiência aórtica aguda Ascensão lenta e prolongada da onda A; Aumento da PD2VE; PD2VE excede PCP

Insuficiência aórtica

Insuficiência aórtica (aguda x crônica) Taquicardia; PD2VE possui valores maiores (VE não complacente e não adaptado) Crônica: Alargamento do pulso e da pressão; Aumento progressivo de pressão diastólica média do VE, AE e PCP

Avaliação angiográfica Aortografia: Avalia qualitativamente a regurgitação e sua dinâmica: 1+: retorno de pouco contraste; 2+: opacifica todo o VE; 3+:opacifica o VE na mesma intensidade da aorta; 4+: opacificação densa no primeiro batimento e se torna mais denso que a aorta.

Leak peri-valvar

Leak peri-valvar Fechamento com Amplatzer Occluder Closure of Perivalvular Leaks Using an Amplatzer Occluder Juan H Alonso-Briales et al. Rev Esp Cardiol.2009; 62(04) :442-6

Avaliação quantitativa Fração regurgitante: Leve – FR≤ 20%; Moderado – FR=20% a 39%; Moderadamente severa – FR=40% a 59%; Severa - FR≥ 60%.

Protocolo de cateterização Cateterismo direito Curvas (PCP, PAP, VD e AD); Cateterismo esquerdo e recuo VE/Ao; Cálculo do débito cardíaco; Ventriculografia esquerda e aortografia avaliação qualitativa; Cálculo da Fração Regurgitante; Avaliação com estresse se hemodinâmica normal.