Pedro Paulo Araujo Herkenhoff GEX Vitória-ES curso pré-congresso 3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária Exames Complementares em Cardiologia: O que é essencial ao perito ? Pedro Paulo Araujo Herkenhoff GEX Vitória-ES

Exames complementares em cardiologia Materialidade auxiliar para tomada de decisão inicio da doença e incapacidade isenção de carência prognóstico enquadramento legal ( cardiopatia grave) Pedro P. A. Herkenhoff 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

Principais métodos diagnósticos Eletrocardiograma Ecocardiograma Teste ergométrico Cintilografia miocárdica Ergoespirometria Angiotomografia Ressonância magnética cardíaca Coronariografia/ventriculografia 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária Teste ergométrico Isquemia miocárdica Tolerância ao esforço 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária Teste ergométrico Amplamente difundido Baixo custo Ótima relação custo-benefício 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária Teste ergométrico Baixo risco acima de 5 Risco intermediário de 5 a -11 Alto Risco abaixo de -11 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária Teste ergométrico Avaliação de doença coronariana avaliação de capacidade funcional Resposta tensional ao esforço Avaliação de arritmias 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

Teste ergométrico critérios de gravidade Incapacidade de atingir 5 mets Angina limitante( antes de 6 mets ) Incapacidade de atingir PAS de 120mmHg Infra-desnível de ST descendente por mais 5 minutos de duração na recuperação de mais de 2mm Taquicardia ventricular sustentada 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

Cintilografia miocárdica Pesquisa de isquemia miocárdica Pesquisa de fibrose Avaliação de função ventricular ( repouso e esforço) Viabilidade miocárdica 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária Cedido por Dra Luciana S. Vidal

3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária Cedido por Dra Luciana S. Vidal

No que os exames nos ajudam? cintilografia miocárdica No que os exames nos ajudam? Na avaliação da função ventricular (diagnóstico e prognóstico) Na quantificação de áreas de isquemia transitória(reversibilidade) Na confirmação de infarto prévio Na identificação de critérios para definir cardiopatia grave 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

Cintilografia miocárdica Critérios de Gravidade Múltiplas áreas miocárdicas com graus importantes de hipo-captação reversível Fixação da substância radioativa a nível pulmonar, denunciando falência ventricular esquerda momentânea. Baixa fração de ejeção de repouso e no esforço Extensa área não captante – fibrose miocárdica(não reversível ) 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

Disfunção ventricular reversível - miocárdio hibernante Pedro Paulo A. Herkenhoff

3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária Ecocardiografia Morfologia e função das válvulas(estenoses , insuficiências) Espessura da parede (hipertrofia concêntrica) e massa ventricular Dimensão das cavidades ventriculares e atriais Função contrátil global e segmentar Fração de ejeção Funções de relaxamento ventricular Avaliação de isquemia miocárdica (ecocardiografia de estresse) 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

Hipertrofia e índice de massa ventricular Denota crescimento cavitário com aumento de espessura de parede ventricular ex Estenose aórtica e HAS A hipertrofia é demonstrada pela espessura de septo e pela parede posterior do ventrículo esquerdo no fim da diástole O índice de massa (massa ventricular/área superfície corporal) 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

Ecocardiografia Critérios de Gravidade –função ventricular Aumento do tamanho das cavidades Acinesias e discinesias Presença de insuficiência mitral severa(funcional – dilatação ventricular) Fração de ejeção abaixo de 40 % 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

Estenose mitral Ecocardiografia Principais achados Estenose mitral Ecocardiografia Fusão comissural e diminuição da mobilidade dos folhetos com restrição da abertura valvar Aumento de átrio esquerdo Aumento da PSAP Fração de ejeção de VE normal Redução da área valvar( grave menor que 1cm2) Pedro P Herkenhoff- Pericias em Cardiologia

Estenose Mitral - Quantificação Tempo de Meia Pressão - HPT Área valvar mitral = 220 / HPT

Insuficiência Mitral Ecocardiograma Principais achados Insuficiência Mitral Ecocardiograma Aumento de AE e VE Falha de coaptação dos folhetos Fração de ejeção pode estar normal Volume sistólico e volume diastólico final aumentados Jato regurgitante sistólico Pedro P Herkenhoff- Pericias em Cardiologia

Insuficiência Mitral

Insuficiência Aórtica Ecocardiograma Principais achados Insuficiência Aórtica Ecocardiograma Volume ventricular aumentado Fração de ejeção inicialmente normal Falha de coaptação dos folhetos Jato regurgitante diastólico Pedro P Herkenhoff- Pericias em Cardiologia

Estenose Aórtica Ecocardiograma Principais achados Estenose Aórtica Ecocardiograma AE e VE esquerdo de tamanho normal Espessura da parede ventricular normal Restrição de abertura e eventualmente calcificação da valva aórtica Redução da área valvar ( grave menor que 0,75cm2) Fração de ejeção geralmente normal Pedro P Herkenhoff- Pericias em Cardiologia

Coronariografia e ventriculografia Anatomia coronariana Função ventricular Curvas de fluxo e pressão – estudo hemodinâmico 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

No que os exames nos ajudam? coronariografia No que os exames nos ajudam? Identificar lesões criticas Avaliar o estado da arvore coronariana Avaliar a função ventricular 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

Critérios de Gravidade coronariografia Critérios de Gravidade Lesão de tronco de coronária esquerda(maior que 50%) Lesão triarterial proximal de 70% de obstrução ou mais Lesão em terço proximal de descendente anterior ( acima de 70%) 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

Coronariografia e ventriculografia A-Coronária esquerda B- Coronária direita C- diástole D –sístole Berti,Souza e col. Arq Bras Cardiol Jan 1998 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária Coronariografia Espasmo em Descendente anterior Braunwald‘s Heart Disease :a textbook of cardiovascular medicine 2008 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária Lesão de tronco de coronária esquerda 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

No que os exames nos ajudam? Ecocardiografia -função ventricular, tamanho de cavidades, fluxos, áreas valvares,aorta e artéria pulmonar . Teste Ergométrico - isquemia miocárdica, tolerância ao esforço e reserva cronotrópica e inotrópica Cintilografia miocárdica- isquemia miocárdica, capacidade funcional viabilidade miocárdica e função ventricular Coronariografia - anatomia coronariana e função ventricular 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

Ecocardiograma transesofágico/ coronariografia lesão de DA Odebrecht , Cunha e col. Arq Bras Cardiol Jan 2007 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária Conclusões I Os exames complementares tem importante papel na documentação da cardiopatia e no seu prognóstico Na avaliação pericial atentar para repercussão da patologia cardíaca na função ventricular e na capacidade funcional do cardiopata 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária Conclusões II A despeito de toda a importância dos exames complementares, uma boa anamnese é capaz de obter a maior parte dos elementos técnicos para fundamentar se há ou não incapacidade laborativa em doenças cardiovasculares 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária