Ana Catarina M. F. de Araujo Residência de Pediatria - R1 – HRAS 16/06/2011 www.paulomargotto.com.br

Pneumonia por Pneumocystis jiroveci  Pneumocistose Ameaça à vida do imunocomprometido Mais frequente infecção oportunista em crianças infectadas pelo HIV Pode ser a primeira manifestação da SIDA em crianças - principalmente abaixo dos 6 meses de idade (60%)

Fungo  homologia do ácido nucleico Pneumocystis carinii Parasita extracelular encontrado nos pulmões dos mamíferos Fungo  homologia do ácido nucleico Protozoário  características morfológicas e suscetibilidade aos fármacos Não cresce em cultura Espécie específico: homem  P. jiroveci Baixa virulência

Epidemiologia Maioria dos seres humanos infectados antes dos 4 anos de idade Criança imunocompetente  assintomática Imunocomprometidos  pneumonia Imunodeficiência congênita ou adquirida Neoplasias malignas Transplantados Síndrome de morte súbita do lactente

Epidemiologia Reativação de infecção latente ou Reinfecção Hábitat e modo de transmissão: pouco definidos Transmissão pelo ar; Pessoa a Pessoa; Portadores Assintomáticos  Colonização Animal-ser humano: improvável. Incubação: 4 a 8 semanas

Uso crônico de glicocorticoides Uso crônico de drogas imunossupressoras Defeitos da Imunidade Celular Câncer (principalmente Leucemias e Linfomas) Transplantes  Células hematopoiéticas e órgãos sólidos Desnutrição Grave Imunodeficiências Primárias Prematuridade

Duas formas nos alvéolos: Cistos (5-8 µm): até 8 esporozoítos intracísticos pleomórficos; forma de resistência; Trofozoítos extracísticos (2-5 µm): células derivadas de esporozoítos excistados; pleomórficos. Fixam-se às células epiteliais alveolares do tipo I: Proteínas adesivas: fibronectina e ligantes dependentes de manose.

Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004

Controle da infecção  imunidade celular íntegra Redução de linfócito T CD4+  Aumenta a incidência de pneumocistose Linfócitos T CD4+: Produção de anticorpo específico Interação com complemento, fagócitos, células T ou ativação direta dos macrófagos alveolares

Linfócitos T CD4+: Linfócitos T CD8+: Resposta inflamatória: Eliminação do microorganismo Lesão pulmonar: Diminuição da função do surfactante Infiltrado celular intenso Redução da complacência pulmonar Hipóxia significativa Ampliação da inflamação: IL-1, IL-6, IL-8, TNFa Linfócitos T CD8+: Modulação da inflamação na presença de T CD4+ Lesão pulmonar

Pneumonite de célula plasmática intersticial Surtos epidêmicos Lactentes debilitados com 3-6 meses de idade Extensa infiltração com espessamento do septo alveolar e células plasmáticas proeminentes Pneumonite alveolar descamativa difusa Crianças e adultos imunocomprometidos Grande número de P. jiroveci nos alvéolos Exsudato espumoso  macrófagos ativos Células plasmáticas ausentes

Tétrade: Febre, taquipnéia, tosse seca, dispnéia Deve-se sempre ser suspeitada em todo paciente imunodeprimido que apresente qualquer sintoma respiratório! Tétrade: Febre, taquipnéia, tosse seca, dispnéia Pode ser abrupta (Insuficiência Respiratória Grave) ou insidiosa (HIV) Pode ser precedido por fadiga e perda ponderal Ausculta pulmonar pobre (1/3 – estertores) ou normal (60%) Febre por vezes baixa , encontrada em 90% dos pacientes. Pode ocorrer também sudorese noturna profusa.

Manifestações clínicas Três apresentações: Imunodeficiência profunda Imunodeficiência congênita, desnutrição grave ou AIDS com poucas células T CD4+ Início sutil: hipóxia, taquipneia, sem febre, BAN, tiragem e cianose Esporádica Imunodeficiência subjacente Início abrupto: hipóxia, febre, taquidispneia, tosse  comprometimento respiratório grave

Manifestações clínicas Três apresentações: Doença de reconstituição imune Imunocomprometidos com pneumocistose que estão respondendo à terapia apresentam uma deterioração aguda e paradoxal associada ao retorno da função imunológica Pacientes com diagnóstico recente de AIDS ou transplantados com pneumonia

Achados laboratoriais Exames Laboratoriais Inespecíficos: Hemograma Completo: leucocitose com desvio a E, ou com leucopenia e linfopenia (mais comum); além de anemia e plaquetopenia. LDH: 320 a 20000 U/l  grau de lesão pulmonar VHS > 50 mm/h Gasometria Arterial: Hipoxemia Severa(PaO2 < 70mmHg) Pode ou não ter retenção de CO2 Gradiente alvéolo-arterial > 35 (Graves)

Doença alveolar difusa bilateral com padrão granular Inicialmente peri-hilar e continua perifericamente Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004

Tomografia computadorizada Padrão em vidro fosco Boa sensibilidade

Diagnóstico P. jiroveci + sinais e sintomas clínicos da infecção Obtenção de amostras: Escarro induzido: 20-40% Ausência de P. jiroveci não exclui o diagnóstico Lavagem broncoalveolar (LBA): 75-95% Aspirado traqueal: 50-60% Biópsia pulmonar transbrônquica: 75-85% Escovados brônquicos Aspiração transtorácica percutânea por agulha Biópsia pulmonar aberta: 90-100% Teste do escarro induzido: realizado após inalaçao com solucao salina hipertonica 3% por 20 a 30 minutos. Jejum minimo de 4 horas. Diluir o escarro em solucao salina estéril, acrescenta substancia mucolítica (ditiotreitol) corando as laminas por imunohistoquimica. Sensibilidade variavel de 50 a 80%. Broncoscopia: via perioral ou intranasal com fibra óptica. Lavado : sensibilidade 95% e especificidade 100% Biopsia transbronquica: se lavado negativo, necessidade de esclarecer etiologia ou nos pacientes em uso de pentamidina inalatória profilática. Riscos: pneumotorax ou hemorragias. Retirada de 6 fragmentos.

Diagnóstico Colorações: Trofozoítos: Papanicolau modificado, Wright-Giemsa, Gram-Wright Cistos: Gomori-Grocott, Azul de Toluidina D, Calcoflúor

Diagnóstico Exames Específicos: Reação de Cadeia de Polimerase (PCR) Imunohistoquímica  Alta sensibilidade Anticorpos Monoclonais: Imunofluorescência direta ou indireta Dakopatts (mAB 3F6)

Suporte: Repouso relativo Dieta Branda Oxigenioterapia Sintomáticos

Tratamento 1a escolha: Tratamento alternativo: Sulfametoxazol (SMZ), 100mg/kg/dia + trimetoprima (TMP), 20mg/kg/dia – IV ou VO - 6/6 h, por 21 dias (SIDA) ou 14 dias (outros pacientes). Reações adversas: exantema e neutropenia. Suplementar ácido fólico. Tratamento alternativo: Dapsona, 2mg/kg/dia, VO, 1x/dia (max. 100mg) + trimetoprima, 20mg/kg/dia, VO, 4x/dia, por 21 dias; ou Pentamidina, 4mg/kg/dia, IV, 1x/dia, por 21 dias. Considerar falha terapêutica após 5 a 7 dias. Especialistas acreditam que mutaçao no gene da di-hidropteroato sintetase possam conferir resistencia ao SMZ-TMP. Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

Tratamento Corticoterapia - Indicações: Associar: Insuficiência Respiratória Grave (PaO2 < ou = 60 mmHg em FiO2 > 60%) Imunodeprimidos (PaO2 < ou = 70mmHg e/ou gradiente A-Ao > 35) Associar: Prednisona, 1-2mg/kg/dia, VO, 2x/dia, por 5 dias; depois ministrar a metade da dose por mais 5 dias, ou Hidrocortisona, 5-10mg/kg/dia, IV, 6/6h, por 5-10 dias, ou equivalente.

Eventos adversos dos fármacos Associado a ventilação mecânica Síndrome da angústia respiratória do adulto Extrapulmonar: retina, baço, medula óssea  assintomáticas e respondem ao tratamento

Prognóstico Depende da terapêutica precoce Fatores associados a pior prognóstico: Hipóxia: PaO2 < 70 mmHg; gradiente alvéolo-arterial > 45 DHL sérico elevado CD4 < 50 células/mm3 Início tardio do tratamento ou da profilaxia Coinfecção bacteriana,fúngica ou viral Infiltrado intersticial intenso aos raios X Fibrose intersticial ou edema à biópsia Severidade de marcadores de atividade de doença Estado nutricional ruim Focaccia, R. e Duarte, M.I.S. Pneumocistose. In: Tratado de Infectologia, Veronesi-Focaccia

Prognóstico Sem tratamento  fatal em 3-4 semanas em quase todos os imunocomprometidos Taxa de mortalidade relacionada a resposta inflamatória AIDS: 5-10% Outras doenças: 20-25% Ventilação mecânica: 60-90%

Profilaxia primária Crianças expostas Profilaxia com SMX-TMP a partir de 6 semanas de idade até completar 1 ano; Exceto se a hipótese de infecção pelo HIV puder ser afastada durante o período. Crianças 1-5 anos: CD4 < 500 ou 15% Crianças 6-12 anos: CD4 < 200 ou 15% Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

Recomendações para profilaxia primária de P Recomendações para profilaxia primária de P. jiroveci para crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

Profilaxia primária Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.

Nelson. Tratado de Pediatria. 18 ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004. Catherinout et al. Pneumocystis jiroveci pneumonia. Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 107–138. Focaccia, R. e Duarte, M.I.S. Pneumocistose. In: Tratado de Infectologia, Veronesi-Focaccia, cap 87, p1577-1591, 4 edição, São Paulo: Editora Atheneu, 2009. Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.