Prof. Cid Manso de Mello Vianna Instituto de Medicina Social - UERJ O impacto da avaliação econômica em saúde na incorporação de tecnologias no sistema de saúde no cenário internacional e no Brasil Prof. Cid Manso de Mello Vianna Instituto de Medicina Social - UERJ Seminário Internacional: "ATS e Qualificação dos Prestadores para a qualidade na assistência à saúde"

TECNOLOGIAS EM SAÚDE A utilização de tecnologias cada vez mais dispendiosas é apontada como uma das principais causadoras da elevação dos custos com saúde. O peso significativo que se atribui à tecnologia no aumento dos custos com os cuidados em saúde advém da especificidade de sua utilização. Nos diversos setores econômicos, a difusão da tecnologia tende a envolver um processo de substituição.

TECNOLOGIAS EM SAÚDE Na saúde, novos procedimentos e novas técnicas de tratamento são incorporados pelos diversos profissionais de forma muitas vezes acelerada e mesmo antes de evidências suficientes que comprovem sua segurança, eficácia e efetividade. Além disso, com muita frequência, as tecnologias na área da saúde não são substitutas; pelo contrário, tendem a ser cumulativas.

O PORQUÊ DAS AVALIAÇÕES ECONÔMICAS Preocupações com a elevação dos gastos em saúde têm aumentado as pressões sobre os gestores nas decisões sobre a alocação de recursos; Concomitantemente, os fabricantes estão sendo cada vez mais exigidos na demonstração dos benefícios de suas tecnologias; Avaliações econômicas vem sendo objeto de muita atenção tanto por parte dos planejadores de saúde como das agências e demais organismos responsáveis pela avaliação de tecnologias em saúde em diversos países. Como resultado, observa-se significativo incremento no número de avaliações econômicas na literatura, bem como tem existido um refinamento dos métodos envolvidos com sua execução.

Avaliações econômicas Início: Ontário, Columbia Britânica e Austrália aproximadamente em 1991 Pode ou não ser utilizado diretamente como um instrumento de negociação de preço. Utilizado em grande parte dos países da OCDE Pode estar ou não envolvido no estabelecimento de preços de referências dos medicamentos (Listas positivas ou negativas) Como um bem público global: assegura que os recursos governamentais gastos na compra de medicamentos trazem benefícios genuínos para as terapias existentes.

QUARTA BARREIRA? Avaliações Econômicas Qualidade Segurança Eficácia Reembolso Disponível à Comercialização Autorização para comercialização

IMPACTO DA “QUARTA BARREIRA” Aumento da solicitação do uso de avaliações econômicas no processo de incorporação de tecnologias em saúde; Aumento da necessidade de maior transparência das avaliações econômicas; Informações utilizadas no processo de registro são examinadas com mais cuidado pelos técnicos, consultores e gestores do sistema público (e privado) de saúde; Separação entre dados clínicos e econômicos não são mais aceitos; Proliferação de diretrizes metodológicas.

FUNÇÕES DAS DIRETRIZES METODOLÓGICAS Requisito prévio ao processo de incorporação da tecnologia; Fonte de determinação de preços; Permitir que os estudos sejam cientificamente consistentes; Auxiliar no processo de desenvolvimento de um padrão metodológico para as avaliações econômicas em saúde; Como demonstração de padrão ético.

CLASSIFICAÇÃO DAS DIRETRIZES Formais ou mandatórias: utilizadas como requerimento prévia para a incorporação da tecnologia; Este sub-grupo consiste de diretrizes nacionais que foram criadas com o objetivo de controlar os gastos com tecnologias médicas e assegurar que os recursos financeiros e humanos sejam utilizados eficientemente; Austrália, Canadá - Ontário, Finlândia, Holanda, Portugal, Inglaterra - NICE, Blue Shields.

CLASSIFICAÇÃO DAS DIRETRIZES Informais: utilizadas como recomendação prévia do processo de incorporação das tecnologias médicas; Este subgrupo consiste nas diretrizes que não precisam ser seguidas como requisito do processo de incorporação tecnológica, embora as informações das avaliações econômica em saúde possam ajudar no processo decisório; Dinamarca, Irlanda, Nova Zelândia, Noruega, Blue Cross, EUA (FDA), Suíça.

CLASSIFICAÇÃO DAS DIRETRIZES Metodológicas: utilizadas para padronização de metodologia de avaliação econômica em saúde com o objetivo de servir de instrumento de melhoria do método de análise; Bélgica, Canadá – CCOTHA, França, Itália, Espanha, Alemanha, Brasil

Barreiras ao uso da AE Dificuldades de se mover recursos de um setor para outro. Credibilidade dos estudos financiados pela indústria. Orçamentos fechados não permitem que os recursos possam ser utilizados livremente para novas terapias. Economias são possibilidades, não realidades. Os estudos econômicos são feitos a partir de muitas hipóteses. Um ponto importante de observar é que a consideração de que avaliações econômicas não são necessárias ou requeridos não é considerado uma barreira pelos países estudados.

Incentivos ao uso da AE Explicações mais detalhadas das relevâncias práticas dos resultados alcançados. Mais treinamento em avaliações econômica e economia da saúde. Maior comparabilidade dos estudos. Mais flexibilidade dos orçamentos da saúde. Facilidade de acesso dos resultados dos estudos. 1 dificuldade de se interpretar os resultados teóricos nos processo reais de tomada de decisão. 3 – isto significa o uso de metodologias mais padronizadas.

Banco Mundial Origem: assegurar o retorno dos investimentos (CB) Uma organização econômica com preocupações sobre a saúde Origem: assegurar o retorno dos investimentos (CB) Relatório de 1993: determinando um pacto de benefícios custo efetivo para países de baixa renda 2002: Perda do consenso sobre como apropriar os resultados e qual a melhor metodologia para a realização de estudos de avaliação econômica. (CB vs. CE, a proteção financeira como um benefício).

Organização Mundial da Saúde Instituição direcionada para a saúde Existe consenso da relevância de critérios baseados em custo efetividade no processo de decisão CE preferível a CB A seleção de medicamentos essenciais devem considerar critérios de custo efetividade, mas restritos a doenças e/ou suas indicações. O rigor entre o uso de CE a seleção de medicamentos é difícil devido ao acesso aos aspectos metodológicos utilizados nos estudos e ausência de transparência do processo de seleção.

Organização Mundial da Saúde Projeto de se generalizar análise de custo- efetividade “Choosing Interventions that are Cost Effective (WHO-CHOICE)” Justificativa baseada na ineficiência da prática corrente baseada na abordagem incremental do CE Problemas conceituais e práticos. CE league tables feitos para 18 aplicações e 14 regiões; expectativa de se tornar disponível para todos os países para aplicação local.

Utilização de avaliações econômicas em países europeus Reembolso Negociação de preço Formulários de decisão Diretrizes Comunicação aos médicos Bélgica Dinamarca Finlândia França Alemanha Itália Holanda Noruega Portugal Espanha Suécia Suíça Inglaterra

Estados Unidos Nível Federal: Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) – estudos realizados através de parcerias com outras instituições. Estudos são feitos principalmente por grandes de saúde privada (Kaiser Permanente, Blue Shield, Aetna, etc.) Seguradoras – decisão sobre compra; gerenciamento de redes e da saúde; Hospitais - decisão sobre compra; padronização da prática médica; Grande resistência de se utilizar no nível federal – Presidente Obama, recentemente, negou que resultados de estudos comparativos de efetividade e AE fossem utilizados como base do reembolso dos programas federais

Exemplos de utilização de estudos de AE no Medicare Intervenção Custo efetividade (2002$ / QALY) % Implementação Influenza vaccine Cost saving 40-70% Beta blocker after MI Under $10,000 / QALY 85% Cholesterol management, secondary prevention $10,000 to $50,000 / QALY 30% Fonte: Gillick, 2004; Neumann, 2005; www.hsph.harvard.edu/cearegistry

Exemplos de utilização de estudos de AE no Medicare Intervenção Custo efetividade (2002$ / QALY) % Implementação Dialysis for ESRD $50,000 to $100,000 / QALY 90% Lung-vol reduction surgery $100,000 to $300,000 / QALY 5,000 to 100,000 cases per year* Left ventric assist devices Over $500,000 / QALY PET for Alzheimer’s disease 50,000 cases per year* Fonte: Gillick, 2004; Neumann, 2005; www.hsph.harvard.edu/cearegistry

Austrália Análises de custo efetividade são utilizadas para se determinar quais os medicamentos serão cobertos pelo sistema de saúde O medicamentos são incorporados a lista de preços quando permitem uma nova condição de tratamento ainda não coberto adequadamente, forem mais efetivos e/ou menos tóxicos, ou forem tão seguras e eficazes quanto aos medicamentos já existentes, se em todos os casos eles forem mais custo efetivo.

Evidência Na America Latina País Gestor (tomadores de decisão) AE como instrumento para tomada de decisão Argentina MS através de sub-secretaria de prevenção e promoção Não existem evidências de utilização Brasil Ministério da Saúde Poucas AE. Uso limitado Colômbia MS através da direção nacional de prevenção e promoção Cuba Sistema Nacional de Saúde Programa de vacinação e saúde da criança e da mulher

Evidência Na America Latina País Gestor (tomadores de decisão) AE como instrumento para tomada de decisão México Secretaria de Saúde e Instituto de Seguridade Social Estudos de AE são parcialmente disponíveis Nicarágua Ministério da Saúde por meio de diversas diretorias Programa de vacinação (OPAS) e custo benefício de transmissão de doenças Peru MS (Diretoria geral de saúde da população) Malária, Tuberculose e Febre Amarela

Evidência Na America Latina País Gestor (tomadores de decisão) AE como instrumento para tomada de decisão Uruguai Ministério da Saúde Pública Não existem estudos disponíveis Venezuela Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social

Brasil Utilização incipiente, sem impacto no processo de decisão de incorporação de tecnologias. Reconhecimento da necessidade de se considerar critérios econômicos na alocação de recursos. Busca por homogeneização e padronização de metodologias empregadas na produção de resultados. Criação da REBRATS como mecanismo fundamental de disseminação das informações entre a pesquisa e a gestão de tecnologias. Aumento do investimento na busca de evidências capazes de subsidiar o processo de decisão.

Conclusões Considerações econômicas utilizados nos critérios de decisão de política de saúde são considerados importantes e o seu nível de aceitabilidade é alto. Nos países analisados, a busca por critérios de eficiência é uma preocupação constante e acredita-se que uma vez os obstáculos a sua utilização sejam removidos, as AE serão mais consideradas. No presente, os resultados das avaliações econômicas não são amplamente utilizadas, embora acredita-se que no futuro cada vez mais considerações econômicas deverão afetar as práticas clinicas.