Como diagnosticar e tratar Assincronia Patiente-ventilator Dra Juliana Ferreira UTI-RESPIRATÓRIA InCor /HOSPITAL DAS CLÍNICAS FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Juliana.ferreira@hc.fm.usp.br

Nenhum conflito de interesse relacionado ao tópico dessa palestra

Visão geral Definição, incidência, importância Tipos de assincronia Diagnóstico de assincronia à beira do leito Tratamento da assincronia

O que é assincronia? Epstein Resp care 2011 Interação entre paciente e ventilador não é ótima Sempre que o ventilador oferece suporte que não corresponde à demanda do paciente Quantidade “Timing”, ou simultaneidade Padrão Epstein Resp care 2011

Interação paciente-ventilador Fatores do paciente Drive Musculatura Mecânica Input Cortical Medicações Fatores do ventilador Hardware Modo Suporte Operador Interface

Assincronia Afeta trocas gasosas Aumenta o trabalho respiratório Lesão/Fadiga musculatura respiratória Aumenta o PEEPi Impacto hemodinâmico Interfere com a VM protetora Necessidade de aumento da sedação Atrasa o desmame Epstein Resp care 2011

Assincronia eventos FR total IA= X100% Thille Inten Care 2006 Ocorre em 25% dos pacientes intubados em UTI Pode ser observada apenas com o uso das curvas do ventilador Pode ser quantificada: IA > 10%: relevante eventos FR total IA= X100% Thille Inten Care 2006

Fases do ciclo respiratório Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 Inspiração Fases do ciclo respiratório Ciclagem Pva Disparo Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013

DISPARO Auto-disparo Pressão sensibilidade Fluxo

DISPARO Esforços inefetivos Pressão sensibilidade Fluxo

Assincronia de disparo Juliana Ferreira – UTI Respiratória HCFMUSP

Esforços inefetivos Fatores de risco: DPOC PS alta Vt alto Alcalose Sens baixa Uti Respiratória HC-FMUSP 2009

Inspiração Pva

Assincronia de Fluxo Valor do fluxo Formato de onda de fluxo Fixo (VCV) vs variável (PCV e PSV) Formato de onda de fluxo Quadrada vs descendente Aceleração do fluxo

Assincronia inspiratória VCV 3 níveis de esforço Fluxo insuficiente Dica está na curva de pressão Nilsestuen J., Hargett K. Resp Care 2005

ACELERAÇÃO DO FLUXO Slope “rápido” Aumenta pico de fluxo Pico de pressão MacIntyre N, Nishimura M, Usada Y. Chest 1990

ACELERAÇÃO DO FLUXO Slope “lento” Queda no pico de fluxo Aumento no esforço MacIntyre N, Nishimura M, Usada Y. Chest 1990

Ciclagem Pva

TI neural TI vent Fluxo Volume Pva EMG

ATRASO DE CICLAGEM Pressão de vias aéreas Atraso de ciclagem Fluxo TI neural Atraso de ciclagem Pressão de vias aéreas 25% pico de fluxo Fluxo TI neural Tempo

Atraso de ciclagem em PCV

Ciclagem Precoce Pressão TI vent TI vent Fluxo TI neu TI neu

Diagnóstico Observar curvas do ventilador Observação do paciente Observar curvas do ventilador Pressão e fluxo (congelar, cu Uso de algoritmos computadorizados

Como tratar? Sedação: última opção Controle de dor e ansiedade Ajustes dos parâmetros ventilatórios Uso de modos espontâneos Uso de modos avançados

PAV+ (proportional assist ventilation) NAVA (neurally adjusted ventilatory assist)

Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 Como Tratar? Disparo Esforços perdidos: Tratar PEEPi PEEP: 85% da PEEPi e observar Reduzir assistência (PS) Reduzir o Tinsp (critério de ciclagem) Auto disparo: Corrigir água ou vaz. no circuito Ajustar a sensibilidade Oscilações cardíacas??? Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013

Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 Como Tratar? Fluxo PCV e PSV: Ajustar suporte Insp. Ajustar a rampa de fluxo (“rise time”): conforto Modo VCV: Corrigir alt metabólicas (demanda) VCV: valor Fluxo, fluxo descendente Mudar para PCV ou PSV Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013

Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 Como Tratar? Ciclagem Ciclagem tardia Reduzir o Tinsp PCV: encurtar TI VCV: reduzirVt ou aumentar fluxo PSV:aumentar % critério de ciclagem Ciclagem precoce: Aumentar Tinsp: PCV: aumentar TI VCV: aumentar Vt ou reduzir fluxo PSV: reduzir % critério de ciclagem Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013

EM RESUMO Assincronia é comum, mesmo em PSV Assincronia é deletéria Pode ser reconhecida e tratada a beira leito Saber o que procurar