Identificação Identificação: Nome: Djalma Cardoso de Macedo Data Nascimento: 19/06/1946 Idade: 64 anos Admissão: 30/11/2010
Resumo Paciente diabético internado queixando de dor precordial e dispnéia. Apresentando pressão arterial inaudível. Desde agosto/2010 refere vir apresentando dispnéia a pequenos esforços, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna associados a edema de membros inferiores, além de dor precordial.
Antecedentes DM tipo 2; Vinha em uso de medicamentos cardiológicos que não sabe especificar;
Exames ECG (30/11/10): BAVT (revertido) BRD Fibrose ântero-septal
EXAMES Exames laboratoriais (30/11/10) Sódio:136 Potassio: 5,8 LDH: 1678 CPK: 1439 Ck-massa: 3,2 Troponina: 0,95 (03/12/10) Ck-massa:3.6
Exames Cintilografia miocárdica(24/11/10) – ANTES DA INTERNAÇÃO HIPOPERFUSÃO PERSISTENTE GRAU ACENTUADO EM REGIÃO APICAL, PAREDE SEPTAL E ANTERIOR E DE GRAU MODERADO NA PAREDE INFERIOR. DÉFICIT ACENTUADO FUNCIONAL DE VE.
Exames Ecocardiograma (14/12/10): Ao: 34 mm, AE: 48 mm, FEVE: 27% Aumento da distância do ponto E ao septo; Valva aótica espessada; Dilatação moderada do átrio esquerdo; Hipocinesia difusa do VE com acinesia de parede anterior e disfunção sistólica importante; Doppler: com amostra em AE demonstra refluxo mitral importante; Doppler: demonstra refluxo tricúspide moderado permitindo estimar PSAP em 28 mmHg Doppler: em VE submitral demonstra fluxo com padrão restritivo Conclusões: MIOCARDIOPATIA DILATADA DO VE COM COMPONEBTE SEGMENTAR E DISFUNÇÃO SISTÓLICA IMPORTANTE; DISFUNÇÃO DIASTÓLICA DO VE4 ESTÁGIO III (RESTRITIVA); INSUFICIÊNCIA MITRAL UIMPORTANTE; INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE MODERADA.
Exames - DA: 100% NO TERÇO PROXIMAL; Cateterismo (10/12/10): ARTÉRIA FEMORAL DIREITA - DA: 100% NO TERÇO PROXIMAL; - CX: 80% NO TERÇO MÉDIO E 90% NO TERÇO DISTAL; - CD: 99% NO TERÇO DISTAL E 80% NO TERÇO PROXIMAL; - DP: 80% NO TERÇO MÉDIO; - VE: ACINESIA ANTERO MÉDIO APICAL E HIPOCINESIA INFERIOR DE GRAU ACENTUADO. INSUFICIÊNCIA MITRAL DE GRAU MODERADO.
Prescrição Em uso de: Captopril 12,5mg VO de 12/12h; Carvedilol 3,125mg VO de 12/12h; Aldactone 25 mg/VO manhã; AAS 200mg VO almoço; Plavix 75, VO, 1X; Sinvastatina 40mg/VO – jantar; Isordil 5, SL, SOS, em caso de dor. Clexane 40mg/SC 1x/dia