Erros de Medicação Grupo de Erros de Medicação - Gerenciamento e Vigilância do Risco Elisabete Gava Canella, Claudia Regina Laselva, Fabio Teixeira Ferracini, Miguel Cendoroglo Neto, Anna Margherita Bork, Constantino José Fernandez, Mariano Silveira Gomes, Wladimir Mendes Borges Filho Nubia Viana, Denis Faria de Moura Hospital Israelita Albert Einstein – 2004 / 2005

Erros de Medicação Hospital Israelita Albert Einstein – 2004 Funcionários: 4500 Médicos cadastrados: 4700 (800) Leitos: 512 (operacionais + extras) Pacientes dia: 136.281 Atendimentos de Urgência: 85157 Cirurgias: 23601 Transplantes: 226 Tempo médio de permanência: 4,58 dias

Erros de Medicação Formação do Grupo de Erros de Medicação Abril de 2004 Equipe multiprofissional: 2 médicos clínicos 1 médico especialista em informática 1 farmacêutico 2 enfermeiros

Erros de Medicação Desafio Escolha Erro de medicação como realidade (IOM - To err is Human 2000) Sub notificação – Sistema de Ocorrências Dificuldade de identificação pontual do erro. Busca Ativa X Erro não detectável (Insucessos no tratamento) Como agir de forma preventiva dentro deste contexto Escolha – Ferramenta da Qualidade Failure Modes and Effects Analysis - FMEA

Erros de Medicação Utilização do FMEA Vantagens Dificuldades Permite identificar todas as possíveis falhas potenciais do processo (Equipe multidisciplinar) Permite identificar o erro antes que ele ocorra Permite traçar prioridades de atuação para ações de melhoria Demonstra claramente às lideranças os pontos de maior risco. Sensibiliza os responsáveis / lideranças para os recursos necessários. Dificuldades Necessita adaptação das tabelas (Gravidade, Freqüência, Detecção) Deve ser aplicado por uma equipe multiprofissional Requer muitas horas de dedicação dos vários profissionais.

Inicio de atividades FMEA - Erros de Medicação Fluxo de Medicamentos Pesquisa de Campo Pesquisa literária – Joint Commission, NCPS, IHI.org. Desenho esmiuçado do fluxo dos medicamentos no HIAE Visitas in loco por todos os integrantes do grupo a todas as unidades previstas no fluxo, desde a Aquisição, recebimento, armazenamento, prescrição, dispensação até a administração do medicamento, incluindo setores críticos como Quimioterapia, Centro Cirúrgico, UTI

FMEA - Erros de Medicação Fluxo de Medicamentos Continuidade Todas as possibilidades de erro foram anotadas em todas as fases do processo. Para cada possibilidade de erro, foram analisados os possíveis efeitos. O FMEA utiliza três tabelas básicas que pontuam o poder de Detecção (D), a freqüência que o evento pode ocorrer (F) e a gravidade do efeito (G). Estas tabelas pontuam notas de 1 a 10. Adaptação das tabelas para o que se queria observar – Erro de Medicação

FMEA - Erros de Medicação Gravidade do Efeito Ig Critérios Mínimo 1 1 O efeito não é reconhecido e não compromete o tratamento ou função. Pequeno 2 Cosmética 2 3 O efeito só é reconhecido por pessoal altamente capacitado (médicos / enfermeiros) e não compromete nenhuma função. O efeito é uma perda temporária ou exagero do efeito medicamentoso. Médio 3 Secundária 4 5 6 O efeito é uma perda temporária de função secundária. O efeito é uma perda súbita de função secundária e necessita vigilância. O efeito é uma perda de função secundária com necessidade de monitoramento e avaliação especializada. Alto 4 Principal 7 8 O efeito é uma perda de função principal localizada e necessita de antídotos ou vigilância. O efeito é uma perda de função principal interferindo no tratamento de base. Muito Alto 5 Segurança 9 10 O efeito é uma perda gradual de função de segurança (médio risco de óbito/ seqüelas) e necessita de monitoramento e medidas especiais - UTI. O efeito é uma perda súbita de função de segurança (alto risco de óbito/ seqüelas) e necessita de medidas de suporte avançado.

FMEA - Erros de Medicação Freqüência da falha Io Critérios Mínimo 1 1 É mínima a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral, não apresentam este tipo de falha/evento. Pequeno 2 2 3 É pequena a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral, raramente apresentam este tipo de falha/evento. Médio 3 4 5 6 É média a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral, ocasionalmente apresentam este tipo de falha/evento. Alto 4 7 8 É alta a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral, com freqüência apresentam este tipo de falha/evento. Muito Alto 5 9 10 É muito alta a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral, sempre apresentam este tipo de falha/evento.

FMEA - Erros de Medicação Poder de Detecção da falha Id Critérios Muito Alto 1 1 Alta possibilidade de detecção. O sistema não permite que o processo continue. Alto 2 2 3 Grande possibilidade de Detecção há tripla checagem em locais diferentes. Grande possibilidade de Detecção há dupla checagem em locais diferentes. Médio 3 4 5 6 Razoável possibilidade de detecção há dupla checagem no mesmo local. Razoável possibilidade de detecção há checagem cuidadosa. Razoável possibilidade de detecção há checagem com sobrecarga de trabalho. Pequeno 4 7 8 Pequena possibilidade de detecção. A checagem é muito rápida. Pequena possibilidade de detecção não há checagem. Mínimo 5 9 10 Mínima possibilidade de detecção. Possibilidade de detecção nula.

FMEA - Erros de Medicação Cálculo do RPN Após o desenho do fluxo de medicamentos, levantamento das possibilidades de erros de medicação, e aplicação do FMEA chegamos a um potencial de risco. Risk Priority Number (RPN) RPN = G X D X F (Gravidade X Detecção X Freqüência)

Fluxo de Medicamentos Aplicação do FMEA ACCOUNTABILITY M É D I C O Validação da Proposta pelo Médico Prescrição Médica Transcrição da Prescrição Médica Impressão da Proposta F Á R M A C I “Aceite” Manipulação e Dispensação Entrega E N F R MA G M Conferência e Administração do medicamento no Paciente

Fluxo de Medicamentos Aplicação do FMEA ACCOUNTABILITY M É D I C O Prescrição Médica - Legibilidade (42) - Abreviações (60) - Prescrição em unidade - ½ cp, ½ ampola (100)

Fluxo de Medicamentos Aplicação do FMEA É D I C O ACCOUNTABILITY Prescrição Médica Transcrição da Prescrição Médica F Á R M A C I - Similares: depende do conhecimento do transcritor (30) - Medicamentos de uso alternado ou uso finito (392) - Transferência de paciente para outra unidade (16)

Fluxo de Medicamentos Aplicação do FMEA É D I C O ACCOUNTABILITY Prescrição Médica Transcrição da Prescrição Médica Impressão da Proposta F Á R M A C I - Medicamentos transcritos no regime único e confirmado sair na proposta -> FS (192) DU (8)

Fluxo de Medicamentos Aplicação do FMEA É D I C O ACCOUNTABILITY Prescrição Médica Validação da Proposta pelo Médico Transcrição da Prescrição Médica Impressão da Proposta F Á R M A C I Médico validar proposta com erro (45)

Fluxo de Medicamentos Aplicação do FMEA É D I C O ACCOUNTABILITY Prescrição Médica Validação da Proposta pelo Médico Transcrição da Prescrição Médica Impressão da Proposta F Á R M A C I “Aceite” - Via (48) - Padronização (03) - Diluente (45) - Alergia (256) - Interações droga x droga (168) - Dose (70) - Posologia (18)

Fluxo de Medicamentos Aplicação do FMEA É D I C O ACCOUNTABILITY Validação da Proposta pelo Médico Prescrição Médica Transcrição da Prescrição Médica Impressão da Proposta F Á R M A C I “Aceite” Manipulação e Dispensação - Bins com mais de um medicamento (24) - Sólidos orais não são fracionados (216) - Troca de etiqueta (120)

Fluxo de Medicamentos Aplicação do FMEA É D I C O ACCOUNTABILITY Prescrição Médica Validação da Proposta pelo Médico Transcrição da Prescrição Médica Impressão da Proposta F Á R M A C I “Aceite” Manipulação e Dispensação Entrega E N F R M A G Conferência não é efetiva (180)

Fluxo de Medicamentos Aplicação do FMEA É D I C O ACCOUNTABILITY Prescrição Médica Validação da Proposta pelo Médico Transcrição da Prescrição Médica Impressão da Proposta F Á R M A C I “Aceite” Manipulação e Dispensação Entrega E N F R M A G -Controle pessoal de quem vai administrar (210) -Uso de etiquetas para a administração (378) -Conferência não é feita com a prescrição (168) -Tempo de infusão de drogas parenterais (140) Conferência e Administração do medicamento ao Paciente

FMEA - Erros de Medicação Resultados e Ações No final do estudo identificamos 37 itens com potencial de risco e destes 17 itens com RPN acima de 100; Propusemos ações de curto e médio prazo e longo prazo.

FMEA –Erros de Medicação Ações de Curto e Médio Prazo Expansão da Farmácia Clinica em todo o HIAE (contratação de 7 Farmacêuticos, totalizando 36 profissionais); Desenvolvimento do projeto de capacitação do farmacêutico por meio de um curso de especialização em Farmácia Clínica; Conferência Eletrônica (código de barras do medicamento x prescrição médica) tecnologia SAP

FMEA –Erros de Medicação Ações de Curto e Médio Prazo Revisão de todos os procedimentos relacionados ao preparo e administração de medicamentos; Descrição de novos procedimentos: Orientações Gerais; Aprazamento; Drogas de Infusão Controlada; Medicamentos Via Sonda; Treinamento da Equipe de Enfermagem nestes procedimentos;

FMEA - Erros de Medicação Ações de curto e médio prazo Realização de uma grande campanha Institucional sobre Qualidade na Administração de Medicamentos, Revista Einstein Médico, Portal Einstein; Realizada Busca Ativa de Erro de Medicação em todas as Unidades Assistenciais; Revisão da Política sobre Erro de Medicação; Proposta de Revisão da Ordem de Impressão dos Itens da Prescrição Médica; Ações de Informática relacionadas a melhoria no processo de Prescrição Eletrônica.

FMEA - Erros de Medicação Resultados O aumento no número de intervenções farmacêuticas traz maior segurança ao paciente. Com a adequação do número de Farmacêuticos foi possível estabelecer, aplicar e monitorar diversos protocolos institucionais. Observando todas as notificações de erro recebidas, o FMEA foi capaz de identificar previamente os pontos onde ocorreu o erro com índice de acerto de 96%; Simulação de novo FMEA considerando as ações de curto e médio prazo implantadas apontou para uma diminuição do risco de erro em 53%. Até fevereiro de 2006 a meta foi treinar 90% da equipe de enfermagem.

FMEA - Erros de Medicação Ações de Futuro Ações a longo prazo, que contribuirão para a redução de erros na administração de medicamentos consiste na implantação de um sistema eletrônico que permita e controle: checagem eletrônica a beira do leito (paciente x medicamento x prescrição x dose); dose compatível com peso, altura, superfície corporal informações laboratoriais e prescrição médica (creatinina x aminoglicosídeo); interações medicamentosas.

FMEA - Erros de Medicação Conclusões O FMEA pode ser uma excelente ferramenta para auxiliar os Serviços de Saúde na redução dos erros de medicação As intervenções relacionadas a Melhoria da Qualidade na Administração de Medicamentos exigem ações interdisciplinares e continuadas, relacionadas a melhoria constante dos processos e capacitação das equipes envolvidas.

FMEA - Erros de Medicação Conclusões Os autores estão agora desenvolvendo ações voltadas a Reconciliação Medicamentosa e um novo FMEA deverá ser aplicado. O FMEA pode ser aplicado para outros processos em saúde Exemplo Fluxo de peças da Anatomia Patológica no Centro Cirúrgico – já aplicado com bons resultados, Fluxo do Prontuário no HIAE em estudo

FMEA - Erros de Medicação Muito Obrigada canella@einstein.br