III Curso Nacional de SONO Controvérsia: O aparelho de pressão positiva (PAP) pode oferecer elementos que aumentam a adesão ao tratamento? Usar alívio de pressão, circuito aquecido, auto-PAP melhoram percentual de uso? NÃO III Curso Nacional de SONO Marília Montenegro Cabral Médica da Clínica de Sono do Recife Professora Adjunto da Universidade de Pernambuco 29 março de 2014

CPAP – “padrão ouro” para o tratamento da SAOS moderada a acentuada O CPAP é o tratamento da SAOS com maior eficácia clínica comprovada. O benefício clínico significativo do CPAP é alcançado com o uso de no mínimo 4 horas durante 70% das noites/semana, idealmente durante a noite inteira ou superior a 7 horas. Os índices de adesão ao CPAP oscilam entre 46 e 80%. Douglas NJ, Am J Respir Crit Care Med, 1999 Saunders NA, Am Ver Respir Dis, 1991

Fatores envolvidos na adesão ao CPAP Fatores máscara / vazamento aparelhos de pressão positiva sintomas nasais

Principais critérios de inclusão da maioria dos estudos que avaliam a adesão ao CPAP Diagnóstico recente da SAOS (moderada a acentuada). Nenhum contato anterior ao CPAP. Idade acima de 20 anos.

Principais critérios de exclusão da maioria dos estudos que avaliam a adesão ao CPAP Presença de comorbidades maiores associadas a SAOS tais como: DPOC com hipercapnia, doença neuromuscular e doença psiquiátrica. Presença de cirurgias nasais prévias. Trabalhadores de turnos.

CPAP C-Flex X CPAP pressão constante Nilius G, Happel A, Domanski U, Ruhle KH. Pressure-relief continuous positive airway pressure vs constant continuous positive airway pressure: a comparison of efficacy and compliance. Chest 2006;130:1018-24. Bakker J, Campbell A, Neill A. Randomized controlled trial comparing flexible and continuous positive airway pressure delivery: effects on compliance, objective and subjective sleepiness and vigilance. Sleep 2010;33:523-9.

Sleep 2010;33:523-9

Sleep 2010;33:523-9 Avaliação após 3 meses

Conclusão: CPAP com pressão flexivel (C-flex) não é superior ao CPAP pressão constante em relação a adesão e eficácia.

Auto-CPAP X CPAP pressão fixa Ayas NT, Patel SR, Malhotra A, et al. Auto-titrating versus standard continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea: results of a meta-analysis. Sleep 2004;27:249-53. Nolan GM, Doherty LS, Mc Nicholas WT. Auto-adjusting versus fixed positive pressure therapy in mild to moderate obstructive sleep apnoea. Sleep 2007; 30:189-94.

Sleep 2011;34(8):1083-1092 Desenho do estudo: Trial Multicêntrico, randomizado e duplo-cego. Três grupos: (1) Auto-CPAP com A-flex, (2) Auto-CPAP por 14 dias seguido de CPAP pressão fixa e (3) CPAP pressão fixa. Avaliação com 3 e 6 meses.

Adesão: média de uso por noite Semelhante entre os grupos Kushida CA, Sleep, 2011

Índice de abandono Semelhante entre os grupos * * Percentual (número) Kushida CA, Sleep, 2011

Qualidade de sono, satisfação, conforto da máscara e benefício do tratamento Semelhante entre os grupos Kushida CA, Sleep, 2011

Pressão e Vazamento Média de vazamento menor no grupo Auto-CPAP com A-flex Kushida CA, Sleep, 2011

Conclusão: Auto-CPAP não é superior ao CPAP convencional em relação a adesão e eficácia.

Chin K, Sleep 2013;36(2):229-236 Desenho do estudo: Randomizado, cego para os pacientes, cruzado, três grupos: (1) Auto-CPAP (2) Auto-CPAP com C-Flex e (3) Auto-CPAP com A-Flex. Avaliação com 3 meses; em seguida os pacientes dos grupos 2 e 3 trocam os aparelhos e os do grupo 1 trocam por Auto-CPAP com A-Flex. Nova avaliação com 3 meses (adesão e qualidade de vida).

Adesão entre os grupos com 3 meses de tratamento hora/noite Chin K, Sleep 2013

Comparação entre os pacientes com adesão ao CPAP < 4 horas/noite hora/noite Chin K, Sleep 2013

Ryan S, J Clin Sleep Med, 2009 Desenho do estudo: Pacientes com diagnóstico recente de SAOS (IAH > 10/h) com sucesso na titulação e boa adaptação à mascara nasal. Randomização em três grupos: grupos: (1) CPAP seco, (2) CPAP com umidificador e (3) CPAP com Fluticasona nasal . Avaliação com 4 semanas: adesão, qualidade de vida e frequência de sintomas nasais.

Efeitos da umidificação aquecida e esteroide tópico na adesão ao CPAP, sintomas nasais e qualidade de vida (avaliação em 4 semanas) Ryan S, J Clin Sleep Med, 2009

não houve diferença entre os grupos Efeitos da umidificação aquecida e esteroides tópicos na adesão ao CPAP (avaliação em 4 semanas) não houve diferença entre os grupos Ryan S, J Clin Sleep Med, 2009

Frequência de sintomas nasais entre os 3 grupos: CPAP X CPAP com umidificador X Fluticasona nasal Ryan S, J Clin Sleep Med, 2009

Conclusões O auto-CPAP e o CPAP com pressão flexível não são superiores ao CPAP convencional para tratamento inicial de pacientes com SAOS moderada a grave sem comorbidades. A adição de umidificador e corticoide nasal ao CPAP para tratamento inicial da SAOS não aumenta a adesão ao tratamento. A adição de umidificador ao CPAP para tratamento inicial da SAOS reduz a frequência de sintomas nasais.

Principais Determinantes da Adesão ao CPAP Educação sobre a doença e benefícios do tratamento. Orientação de tratamento dos efeitos adversos (congestão nasal, boca seca, irritação da pele) Presença de insônia e outras comorbidades. Primeiro contato no exame de titulação. Uso durante a primeira semana de tratamento. Presença de fuga aérea durante a primeira semana de tratamento. Bollig SM, Respir Care, 2010 Wallace DM, Sleep Breath, 2012 Valentin A, Sleep, 2011

Programa de Educação para uso do CPAP 84% de adesão em 6 meses de terapia Informação sobre a doença e terapia com folheto impresso e vídeo. Comunicação diária por telefone com profissional do programa na primeira semana. Visitas programadas com 2 e 4 semanas; 3 e 6 meses (leitura do cartão do CPAP em cada visita). Contato e resolução imediata dos eventos adversos. Sin DD, Chest , 2002

Preditores de adesão ao CPAP em pacientes com SAOS e doença Cardiovascular (Estudo Save) Percentual de uso de CPAP > 4 horas/noite Chai-Coetzer CL, Sleep, 2013

Preditores de adesão ao CPAP em pacientes com SAOS e doença cardiovascular (Estudo Save) Análise Multivariada DP Valor p Chai-Coetzer CL, Sleep, 2013