Aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento da Febre do Chikungunya

Vírus RNA; Família Togaviridae. Gênero Alphavírus. 3 subtipos: West África East South- Central África Ásia Robinson MC. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955;49:28-32

Vetores Ae. aegypti Ae. albopictus

Reservatórios Humanos; Primatas não humanos, roedores, pássaros e outros pequenos mamíferos (PADBIDRI & GNANESWAR, 1979).

Ciclo

Período de Incubação O período de incubação intrínseco, que ocorre no ser humano é em média de 3 a 7 dias (podendo variar de 1 a 12 dias); O extrínseco, que ocorre no vetor, dura em média 10 dias.

Suscetibilidade e imunidade Todos não previamente expostos ao CHIKV; Imunidade duradoura

Apresentação Clínica A febre tem início súbito, é alta, associada a poliartralgia / artralgia intensa. Pode ocorrer mialgia, cefaleia e exantema; A viremia pode persistir por até 10 dias; Analises sorológicas indicam que 3% a 28% apresentam infecção assintomática; Pode cursar 3 fases clínicas distintas: fase aguda, subaguda e crônica.

Fase Aguda Febre de início súbito (> 38,5°C); O paciente recorda a hora de início da febre; Dor articular intensa; Cefaleia, fotofobia, dor difusa nas costas, mialgia, náuseas, vômito, erupção cutânea e conjuntivite; A fase aguda pode durar de 3 – 10 dias.

Frequência de sintomas agudos da infecção por CHIKV Sinal ou Sintoma Faixa de frequência (% de pacientes sintomáticos) Febre 76-100 Poliartralgia 71-100 Cefaleia 17-74 Mialgia 46-72 Dor nas costas 34-50 Náusea 50-69 Vômito 4-59 Exantema 28-77 Poliartrite 12-32 Conjuntivite 3-56

Febre Poliartralgia Dura de poucos dias até uma semana; Pode ser contínua ou intermitente; Poliartralgia É a principal característica de infecção pelo vírus; Usualmente simétrica e compromete mais de uma articulação; É um sintoma debilitante (dor/ fragilidade/ edema/ rigidez/ incapacidade); O edema é comum, mas não há outros sinais de inflamação; Pode persistir por meses ou anos;

Fase Aguda Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007 Fase Aguda DJI is a small spot in the Eastern Africa. The fame of this country comes from its geographic situation. A crossroad between Africa and Arabic countries, between earth and sea This location induces a highly strategic position. Like Gibraltar, Panama, Suez… Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

Lesões de pele Normalmente está presente durante a fase aguda; Acometem o tórax, membros e face; A incidência pode chegar até 50% dos casos; A manifestação mais comum é um exantema maculopapular que surgem entre dois a cinco dias após início da febre e dura de dois a três dias; Eritema difuso; Em crianças, vesículas bolhosas;

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007 Fase Aguda DJI is a small spot in the Eastern Africa. The fame of this country comes from its geographic situation. A crossroad between Africa and Arabic countries, between earth and sea This location induces a highly strategic position. Like Gibraltar, Panama, Suez… Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

Fase Aguda Trombocitopenia leve – geralmente acima de 100.000/ mm3; Leucopenia – geralmente menor que 5.000 células; Linfopenia – menor que 1.000 células; Elevação discreta das transaminases; Proteína C Reativa e taxa de sedimentação de eritrócitos elevados. DJI is a small spot in the Eastern Africa. The fame of this country comes from its geographic situation. A crossroad between Africa and Arabic countries, between earth and sea This location induces a highly strategic position. Like Gibraltar, Panama, Suez… Fonte: http://prezi.com/kbo1_z1nf9om/chikungunya-nas-americas/ / cedido por Vitor Laerte

Formas Atípicas Efeitos diretos do vírus, resposta imunológica e toxicidade dos medicamentos; Estima-se 2% dos casos; A convulsão acomete principalmente pessoas com história prévia de epilepsia e/ou alcoolismo.

Manifestações Clínicas Formas Atípicas Sistema Manifestações Clínicas Neurológico Meningoencefalite, encefalopatia, convulsões, síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebelar, paresia, paralisia, neuropatia. Ocular Neurite óptica, iridociclite, episclerite, retinite, uveíte Cardiovascular Miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca, arritmias, instabilidade hemodinâmica Dermatológico Hiperpigmentação fotossensível, úlcera aftosa intertriginosa, dermatose vesículo-bolhosa Renal Nefrite, insuficiência renal aguda Outro Discrasias hemorrágicas, pneumonia, insuficiência respiratória, hepatite, pancreatite, SSIHA, hipoadrenalismo Adaptado por Rajapakse et al. 20 Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62

Formas Atípicas Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62

Formas Atípicas

Formas Atípicas Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62

Formas Atípicas Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62

Crianças Tem risco de manifestação grave; Pode haver transmissão materno fetal; Nesses casos o comprometimento do sistema nervoso é grave e frequente; Neonatos: manifestações hemorrágicas e instabilidade hemodinâmica. Crianças

Crianças Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62

Crianças Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62

Fase Subaguda 2-3 meses após a fase aguda (a partir de 10 dias) Poliartite distal; Exarcebação da dor ; Persistência ou recaída da artralgia nas regiões previamente acometidas; Astenia, prurido generalizado; Pode surgir lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas; Doença vascular periférica, fraqueza, fadiga e sintomas depressivos; Tenosinovite hipertrófica subaguda (tornozelos e punhos).

Fase subaguda Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37

Formas crônicas Persistência dos sintomas*: Sintomas persistem após 3 meses; Artralgia inflamatória nas mesmas articulações afetadas durante a fase aguda; Evolução variável (meses a anos); Fatiga, depressão; Fatores de risco: idade maior de 45, intensidade da doença na fase aguda; lesões reumáticas prévias. Persistência dos sintomas*: África do Sul: 12 – 18% (18 meses a 3 anos); Índia: 49% após 10 meses; Ilhas Reunion: 80 – 93% após 3 meses; 57% aos 15 meses e 47% após 2 anos.

Óbitos Normalmente ocorre na fase aguda; 1/1000 pacientes; Neonatos, idosos e adultos com comorbidades; Causas: falência cardíaca, falência múltipla de órgãos, hepatite e encefalite; Difícil relação causal entre a infecção do vírus e o óbito.

Grupo de Risco Neonatos; Maiores de 65 anos; Portadores de comorbidades; Grávidas (período intraparto).

Patogenia Evidências em humanos e em modelos animais sugerem que a resposta inflamatória do hospedeiro faz parte da doença induzida pelo vírus; Citocinas pró-inflamatórias, interleucinas 1 e 6 estão ativas em pacientes com formas graves da doença; Há uma desregulação da resposta inflamatória; Há persistência do vírus no tecido conectivo; O vírus se replica nos tecidos articulares e é essa replicação que recruta células inflamatórias, com monócitos, macrófagos e células natural-killer; A artralgia crônica pode ser devida à persistência viral; Pacientes com artralgia crônica tem IgM persistentemente positivo.

Qual a razão da gravidade? Há uma desorganização da resposta imune; Persistência do vírus em articulações; Possibilidade da perpetuação da resposta inflamatória por meses; Resposta exagerada levando a dano articular; Reativação de doença inflamatória; Descompensação de doença pré-existente.

Transient arterial hypotension Diagnóstico Diferencial – Fase Aguda CHIKUNGUNYA FEVER Acute polyarthritis Tenosynovitis DENGUE FEVER Rash Bleedings Fever Myalgia MALARIA Retro-orbital pain Transient arterial hypotension Anemia Jaundice Renal failure Myalgia Myocarditis ADRS BACTERIAL SEPSIS LEPTOSPIROSIS Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009

Características Clínicas e Laboratoriais Infecção pelo vírus da Dengue Diagnóstico Diferencial Comparação das Características Clínicas e Laboratoriais de Infecções do vírus de Chikungunya e Dengue1 Características Clínicas e Laboratoriais Infecção pelo vírus de Chikungunya Infecção pelo vírus da Dengue Febre (>102°F ou 39°C) +++ ++ Mialgias + Artralgias +/- Cefaleia ++2 Erupção cutânea Discrasias hemorrágicas Choques - Leucopenia Neutropenia Linfopenia Hematócrito elevado Trombocitopenia 1 Frequência média dos sintomas de estudos onde as duas doenças foram diretamente comparadas entre pacientes que procuravam ajuda; +++ = 70-100% dos pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%; +/- = <10%; - = 0% 32, 33 2 Geralmente retro-orbital Tabela modificada por Staples et al.34

Diagnóstico Laboratorial Reação de Cadeia de Polimerase (RT-PCR) Teste de Neutralização por Redução de Placas (PRNT)

Diagnóstico Laboratorial

Solicitação da Sorologia Nome do paciente Solicito IgM para o chikungunya ou Solicito IgM para CHIKV.

Diagnóstico Laboratorial

Avaliação e tratamento do paciente na fase aguda Anamnese A anamnese deve ser o mais detalhada possível e incluir, sempre: Procedência e história de viagens para área endêmica /epidêmica para Febre de Chikungunya; Tempo de doença com data do início dos sintomas; Estabelecer uma relação entre o início da febre e as manifestações articulares; Característica / tempo de febre; Manifestações associadas;

Pesquisa de fatores de risco para doença grave ; Uso de medicamentos – aspirina, paracetamol, antiinflamatórios; Alterações na pele – exantema, prurido, dermatite esfoliativa, hiperpigmentação, fotossensibilidade, lesões simulando eritema nodoso, úlceras orais, bolhas e vesículas; Queixas articulares – duração dos sinais e sintomas, a localização das articulações primariamente envolvidas, o padrão topográfico da progressão para outras articulações, a natureza aguda ou insidiosa do início da doença e também a frequência e periodicidade das dores nas articulações.

Dor lombar - procurar indícios para diferenciar da lombalgia por outras causas crônicas; Queixas do sistema nervoso central / periférico – convulsões, paresia, parestesia, tontura, rebaixamento do nível de consciência, cefaleia; Queixas oculares – dor ocular, redução da acuidade visual, turvação visual, moscas volantes, olho vermelho; Queixas digestivas – dor abdominal, diarreia; Casos semelhantes no domicílio, peridomicílio e local de trabalho;

Avaliar a ocorrência de sinais de alarme e sinais de choque; II. Exame Físico No exame físico deve-se atentar para coleta de dados que possam apoiar no diagnóstico diferencial de dengue; Avaliar a ocorrência de sinais de alarme e sinais de choque; Sinais vitais: pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar; Examinar a pele; Exame neurológico e oftalmológico; Exame articular;

Exame físico dos membros superiores: inspeção e palpação das mãos, observando formas e dimensões, edema, paralisia, atrofia e contratura musculares. Em seguida, examinar o punho, carpo e dedos. O punho, o cotovelo e o ombro devem ser examinados da seguinte maneira: Observar o aspecto da pele; Mobilidade ativa e passiva – abdução, adução, flexão, extensão, rotação, movimentos do ombro em suas três articulações; Aumento do volume; Crepitação; Limitação dos movimentos; Atrofias musculares; Nódulos.

Exame físico dos membros inferiores: inspeção global dos membros inferiores, bacia e coluna vertebral. Os pés devem ser examinados com inspeção estática e dinâmica; os tornozelos devem ser examinados da seguinte maneira: Inspeção de tornozelos e maléolo; Mobilidade ativa e passiva do tornozelo; Mobilidade durante a marcha; Atrofias musculares; Dor à compressão. Os joelhos: Inspeção; Examinar a pele; Mobilidade; Crepitação

Tratamento Fase aguda: Não existe tratamento específico; Tratamento sintomático; Paracetamol e dipirona / refratários: codeína; Repouso; Exercícios leves / Fisioterapia; Ingestão de líquidos (oral) / formas graves (volêmico); Compressas frias.

Tratamento Os anti-inflamatórios não esteroides (ibuprofeno, naproxeno, ácido acetilsalicílico) não devem ser utilizados na fase aguda; O ácido acetilsalicílico também é contraindicado nessa fase da doença pelo risco de Síndrome de Reye e de sangramento; Os esteroides estão contraindicados na fase aguda, pelo risco do efeito rebote.

Tratamento Fase sub aguda / crônica: Terapia antiflamatória; Corticoterapia; Fisioterapia graduada; Injeções intra-articulares de corticoide, AINH tópico ou oral, e metotrexate em pacientes com sintomas articulares refratários; Considerar uso de morfina e derivados para analgesia de difícil controle.

GT-DENGUE / CODTV / DIVEP/ Tel.: (71) 3116-0029/ 0047 Email: gerenciadengue@saude.gov.ba.br GT-DENGUE / CODTV / DIVEP/ SUVISA / SESAB

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