Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO Hospital Universitário Gaffrée e Guinle - HUGG Escola de Medicina e Cirurgia - EMC Disciplina de Anestesiologia Seminário Grupo B FEOCROMOCITOMA

GLÂNDULAS SUPRA-RENAIS Anatomofisiologia

Supra-renais São estruturas bilaterais situadas crânio-medialmente aos rins Estão divididas em 2 zonas distintas: Córtex Medula

Córtex Subdividido em 3 zonas: A zona glomerulosa, mais externa, secreta o hormônio mineralocorticóide aldosterona A zona fasciculada vem logo a seguir e produz o glicocorticóide cortisol A zona reticular produz os hormônios sexuais ou esteróides androgênicos

Medula É a região central da glândula e secreta os hormônios chamados de catecolaminas. Constituída por células cromafins

FEOCROMOCITOMA Introdução Catecolaminas Etioloogia Epidemiologia Fisiopatogenia Apresentação clínica Diagnóstico

Introdução 85 milhões de pessoas hipertensas – 15% secundária Existem cerca de 14 causas endócrinas para a hipertensão secundária

Medula Adrenal e Catecolaminas Medula adrenal possui as células cromafins ou feocromócitos, que se diferenciam no centro da glândula em resposta ao cortisol Algumas células migram e formam gânglios paraaórticos O maior conjunto dessas células está ao nível da artéria mesentérica inferior e é chamado Órgão de Zuckerkandl

Medula Adrenal e Catecolaminas Catecolaminas – substâncias que possuem Catecol A epinefrina é sintetizada e armazenada na medula até ser liberada na circulação A norepinefrina é sintetizada não só na medula, como nos nervos periféricos simpáticos

Secreção de catecolaminas Estresse – Estímulo ( infarto, anestesia, hipoglicemia...) Fibras pré-ganglionares – acetilcolina – receptores nicotínicos colinérgicos – despolarização das células medulares cromafins – secreção das vesículas na circulação Meia-vida na circulação: 10 a 100 segundos

Receptores de Catecolaminas Local Ação α 1 Pós sináptico: vascular e músculo liso Contração, vasoconstrição e ↑ da pressão sanguínea α 2 Pré sináptico: terminações nervosas Inibe a liberação de norepinefrina ( Clonidina) β 1 Coração – mais responsivo ao isoproterenol Ino e cronotrópico +, ↑ secreção de renina e lipólise. β 2 Brônquios, vasos e músculo uterino. Bronco e vasodilatação, relax. uterino. β 3 -- Regula despesa energética e lipólise. DA 1 Rim, cérebro, vasos mesentéricos e coronários Vasodilatação DA 2 Pré sináptico: cérebro, terminais nervosos, gânglios simpáticos Inibe a liberação de norepinefrina e prolactina e a transmissão ganglionica.

Etiologia Suas causas ainda não foram esclarecidas Acredita-se que seu aparecimento esteja ligado a fatores genéticos e familiares As formas familiares podem estar associadas as seguintes doenças: NEM II, NEM IIb, neurofibromatose e doença de von Hippel-Lindau

Epidemiologia Afeta ambos os sexos igualmente Mais frequente na 4a. e 5a. décadas de vida Mais raro na raça negra

Epidemiologia 0,1 a 1 % dos casos de hipertensão secundaria 0,1% de todos os casos de hipertensão que surgem anualmente Incidência anual estimada: 2 – 8 novos casos/ 1 milhão de habitantes.

Epidemiologia 80 – 90% são benignos 3 – 11% acometimento bilateral - essa porcentagem pode aparecer alterada em algumas famílias A maioria dos feocromocitomas eram tidos como esporádicos, hoje parece que as formas hereditárias são mais frequentes do que se pensava

Epidemiologia – Regra dos 10 10% estão ligados a uma das várias síndromes familiares 10% dos feocromocitomas das supra-renais aparecem na infância 10% dos feocromocitomas das supra-renais são malignos 10% dos casos são hereditários

Efeitos metabólicos e cardiovasculares Fisiopatologia Hipersecreção persistente de catecolaminas pelas células cromafins Quantidade formada é maior do que a capacidade de armazenamento das vesículas Acúmulo de catecolaminas no citoplasma O excesso de catecolaminas e seus metabolitos entram na circulação RESULTADO: Efeitos metabólicos e cardiovasculares

Manifestações clínicas Clínica muito variável. Conhecido como “o grande mascarado” Pode ser assintomático por vários anos Hipertensão episódica Palpitações Tríade clássica Cefaléia Sudorese profusa

Manifestações cínicas As crises induzidas pelas catecolaminas podem resultar em: Insuficiência Cardíaca, Edema Pulmonar, Arritmias e Hemorragia Intracraniana Em geral os paroxismos duram menos de 1h e podem ser desencadeados por cirurgia, mudança posicional, exercício, micção e várias medicações (antidepressivos tricíclicos, opiáceos, metoclopramida)

Diagnóstico Testes Bioquímicos Detectam o excesso de catecolaminas Exames de Imagem Localizam o tumor

Testes Bioquímicos Níveis plasmáticos e urinários de catecolaminas e seus metabólitos metilados, as metanefrinas, constituem a base para o diagnóstico A atividade hormonal flutua, gerando variação nas mensurações seriadas de catecolaminas Por outro lado a maioria dos tumores produz continuamente metabólitos identificados pelas mensurações das metanefrinas

Testes Bioquímicos Em um contexto clínico com suspeita de Feocromocitoma, quando os valores estão aumentados de 2 a 3 vezes acima do limite superior o diagnóstico é altamente provável As mensurações plasmáticas das metanefrinas são extremamente sensíveis e são menos suscetíveis a elevações falso-positivas devidas ao estresse O padrão das catecolaminas pode ajudar a localizar o tumor, pois a epinefrina quase nunca está aumentada nos feocromocitomas extra supra-renais

Imagem A TC e a RNM apresentam sensibilidade semelhantes A TC deve ser realizada com contraste Cerca de 5% dos incidentalomas supra-renais, habitualmente identificados por TC ou RNM, revelam ser Feocromocitoma após avaliação endocrinológica Os tumores também podem ser localizados utilizando-se traçadores radiotivos

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Tratamento O tratamento cirúrgico é a conduta terapêutica definitiva Feocromocitomas não tratados determinam mortalidade precoce por complicações renais, cardíacas, cerebrais e vasculares provocadas pela grave hipertensão, podendo ocorrer, inclusive, morte súbita durante um paroxismo

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO

Preparo pré-operatório Objetivos: Tratar hipertensão arterial Evitar paroxismos Corrigir eventual hipovolemia Se isso não for feito: Retirada do tumor >> desaparecimento da vasoconstrição >> Risco de hipotensão e choque hipovolêmico

Preparo pré-operatório Indução de vasodilatação: Fenoxibenzamina Prazosin Doxazosin Alguns autores: administração profilática de líquido parenteral no pré- operatório (pode levar à sobrecarga hídrica com consequências potencialmente letais para o paciente)

Fenoxibenzamina Bloquedor α-adrenérgico Não específico (α1 e α2) Não competitivo Ação prolongada

Prazosin e Doxazosin Bloqueadores α1 específicos Competitivos Ação mais breve Menos taquicardia reflexa Ajuste mais rápido da dose Menor frequência de hipotensão no pós-operatório imediato Mais disponível Custo mais baixo

Preparo pré-operatório Administração do bloqueador α-adrenérgico no mínimo 15 antes da cirurgia Para evitar hipotensão arterial após a retirada do tumor devido ao efeito residual da droga: Suspensão da droga antes do ato cirúrgico: Fenoxibenamina: 48 horas antes Prazosin: 8 horas antes

Outras drogas Têm se mostrado igualmente eficazes Usados junto ou substituindo os bloqueadores α- adrenérgicos Inibidores da enzima de conversão Bloqueadores de canais de cálcio não produzem hipotensão grave e hipotensão postural >> usados com segurança em paroxismos adrenérgicos e pressão arterial normal nos períodos inter-crise

Outras drogas Metirosina (Demser): Inibidor da síntese das catecolaminas que atua inibindo a enzima tirosina-hidroxilase

Β-bloquedores Contra-indicados na terapêutica inicial da hipertensão Magnifica a resposta α-adrenérgica >> piora da hipertensão e de outros sintomas dependentes do estímulo α-adrenérgico Indicação (associados aos bloqueadores α-adrenérgicos): Propanolol 40 a 80 mg/dia Persistência ou aparecimento de taquicardia Arritmias cardíacas

ANESTESIA

Anestesia Menos de 0,1 do total de casos de HAS são causados por feocromocitoma, no entanto, é de grande importância para o anestesiologista, já que entre 25 e 50% das mortes em hospitais em pacientes com feocromocitoma, ocorre na indução e manutenção da anestesia, durante procedimentos cirúrgicos ou outras causas A cirurgia geralmente é laparoscópica retroperitoneal em casos de neoplasias unilaterais não complicadas. Mas em caso de necessidade de acesso bilateral ou dificuldade de dissecção, pode ser realizada uma cirurgia aberta

Anestesia A técnica anestésica indicada é a anestesia geral balanceada ou combinada de geral com epidural, reservando-se o bloqueio apenas regional para cesariana complicada com feocromocitoma Deve ser feita monitorização intra-operatória com eletrocardiograma, pressão arterial invasiva, pressão venosa central e oximetria de pulso

Anestesia Etapas: Acesso arterial (PAM) Monitorização cardíaca (ECG) Acesso venoso profundo ( PVC) Acesso arterial (PAM) Monitorização cardíaca (ECG) Indução anestésica EV (em bolus e bombas de infusão) e inalatória Atingir nível profundo de anestesia Intubação traqueal Manutenção anestésica

Anestesia Um potente hipnótico (tiopental ou diazepam) em combinação com um opióide analgésico (fentanil) são a escolha ideal para a indução Se não for possível iniciar o uso de alfa-bloqueadores antes da cirurgia, ou se o paciente começa o tratamento intensivo a menos de 48 horas, será necessário iniciar uso de nitroprussiato de sódio na indução anestésica, em baixa dose, antecipando um pico pressórico que pode ocorrer com estímulo pelo laringoscópio ou incisão cirúrgica

Anestesia É extremamente importante alcançar uma adequada anestesia antes de prosseguir com manobras do laringoscópio, para minimizar resposta simpática a manobra  atingir nível profundo de anestesia com lidocaína EV e agentes inalatórios (Enflurano, Isoflurano, Desflurano, Sevoflurano), antes da intubação traqueal Evitar halotano como agente inalatório (risco de arritmia por irritabilidade ventricular) Seguir os procedimentos habituais de intubação traqueal

Anestesia A manutenção anestésica é feita com analgésico opioide (fentanil), um potente agente inalador ( Enflurano, Isoflurano, etc) e bloqueador neuromuscular Preferir bloqueadores  neuromusculares não despolarizantes como pancurônio (evitar succinilcolina, porque aumenta ações autonômicas e a galamina, porque aumenta a frequência cardíaca)

Anestesia Evitar drogas que liberem histamina (morfina, d- tubocurarina, atracúrio, cisatracúrio, doxacúrio, succinilcolina), para evitar broncoespasmo, hipotensão arterial, secreção salivar e brônquica Hipertensão arterial no trans-operatório pode ser manejada com administração de nitroprussiato de sódio, fentolamina e a parada de manipulação do tumor Arritmia no trans-operatório pode ser contornada com lidocaína EV e bolus intravenoso de beta-bloqueador (propanolol ou infusão contínua de esmolol que tem ação ultra-rápida)

PROBLEMAS INTRA-OPERATÓRIOS Crise hipertensiva Arritmias Hipotensão arterial após retirada do tumor Hipoglicemia

Crise hipertensiva Duas origens distintas Tratamento: PA > 200 mmHg Estímulo durante a IOT, dor, incisão da pele, exploração abdominal Palpação do tumor (pior, com aumento da RVP e pulmonar) Tratamento: PA > 200 mmHg por > 1 min Fentolamina Nitroprussiato de sódio

Arritmias Taquicardias sinusais ou supraventriculares, e extrassístoles ventriculares Tratamento Lidocaína – início rápido e curta duração Betabloqueadores – latência de 35 a 45 minutos, com duração prolongada, podendo persistir até a retirada do tumor

Hipotensão arterial após a retirada do tumor Tratamento: Cristalóides Colóides Vasopressores

Hipoglicemia Verificar glicemia digital durante a cirurgia

Pós-operatório Hipoglicemia Sedação prolongada Hipertensão Hipotensão persistente ICC e EAP Complicações próprias da técnica cirúrgica

Hipoglicemia 15 a 20% dos pacientes Controle da glicemia digital a cada 6 horas

Sedação prolongada Sonolência excessiva durante as primeiras 48 horas Favorecida por bloqueio alfa Possibilidade de depressão respiratória grave com doses habituais de morfínicos

Hipertensão 50% permanecem hipertensos por uma semana ou mais As catecolaminas permanecem elevadas por uma semana 30% são acometidos por hipertensão definitivas Tratamento se PA > 180/110 Esmolol e alfa-bloqueadores

Hipotensão persistente Persistência do bloqueio alfa, e deficiência da resposta vascular às catecolaminas Importante descartar hemorragia no leito cirúrgico se não responde adequadamente a reposição volêmica Tratamento Infusão de volume, se não responder Drogas simpaticomiméticas

Obrigado pela atenção!!!

Bibliografia http://www6.ufrgs.br/favet/lacvet/restrito/pdf/adren al.pdf ORTENZI, A,V.; TARDELLI, M.A.; Anestesiologia- SAESP,Editora Atheneu, 1996 http://www.sempr.org.br/saibamais/saiba06.asp http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/am/v22n6/v22n6 a04.pdf http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/9- 2/feocromocitoma.pdf