AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PERDAS FETAIS DE REPETIÇÃO Ricardo M. de Oliveira

ALOIMUNIDADE HLA-G – HLA de Classe Ib – estrutura com variabilidade pequena – expresso em trofoblasto extraviloso, macrofágos placentários e vilo – coriônico. Diminue ou previne ataque aloimune materno: --- Inibe a resposta antígeno-específica de linfócitos citotóxicos. --- Diminue a função de células NK. Le Boutellier et al, 1999 O’Callaghanh and Bell, 1998

ALOIMUNIDADE Células NK maternas possuem receptores que reconhecem o HLA-G. -p49 – Receptor humano inibitório killer (Grupo KIR) Reduz atividade de células NK. -LIR-1/ILT-2 e ILT-4 – Família do receptor leucocitário Ig-like (LIR) ou Transcripto Ig-like (ILT): ambos inibem resposta NK. -Ativação ou inibição dos receptores pode iniciar resposta Th1 ou Th2. Lopez-Botet et al, 1999 Le Bouteiller e Blaschitz, 1999

ALOIMUNIDADE “HLA-G expression in early embryos is a fundamental pre-requisite for the obtainment of pregnancy.” Fuzzi et al, 2002 Scher et al, 2004 “Secretion of HLA-G by human embryos is associated with a higher in vitro fertilization pregnancy rate” Yie et al, 2005

ALOIMUNIDADE Anticorpos anti-leucócitos paternos (APLA): - Mascaram o HLA paterno do feto das células imuno-efetoras maternas. - Ausência de disparidade (loci DR e DQ) interfere com a produção de aloanticorpos. -Mulheres multíparas: APLA circulante, mesmo na ausência de gestação. -Abortadoras habituais: APLA ausente ou em níveis baixos. Koyama et al, 1991

ALOIMUNIDADE CITOMETRIA DE FLUXO (FCXM): 68% MICROLINFOCITOTOXICIDADE (MCX): 36% “The MCX assay is neither sensitive or reliable enough to determine the need and/or to monitor the effectiveness of PLI.” Matzner et al, 1995. “Two-color FCXM predicts subsequent pregnancy outcome in patients undergoing immunotherapy.” Maruyama et al, 1993.

ALOIMUNIDADE -”Positive FCXM is closely associated with successful pregnancy outcome following immunotherapy.” Matsubayashi et al, 2000. -”Adverse influence of numbers of previous miscarriages on results of paternal lymphocyte immunization in patients with recurrent spontaneous abortions.” Katano et al, 2000.

Cross – Match negativo

Cross – Match positivo

TROMBOFILIAS

TROMBOFILIAS GESTAÇÃO: Estado adquirido de hipercoagubilidade Aumento do Risco Trombótico (até 10X), causando sequelas adversas para a mãe e feto. Perda fetal, Pré-eclampsia, DPP, Restrição de crescimento intrauterino e morte fetal.

TROMBOFILIAS GESTAÇÃO: Estado adquirido de hipercoagubilidade -Resist. à Prot. C ativada aumenta no 2º e 3º trimestre -Atividade de Prot. S diminue (induzida por Estrógeno) Fibrinogênio e Fatores II, VII, VIII, X e XII aumentados Atividade de TAFI, PAI-1 e PAI-2 (inibidores fibrinolíticos) aumentadas.

TROMBOFILIAS -Mutação do Fator V ( Leiden) -Mutação do Fator II ( Protrombina ) -Mutação da MTHFR ( Homocisteína ) Cistationa Beta-Sintase -Polimorfismo gen PAI-1 -Deficiência de AT, Prot. S, Prot. C e anticorpos a Prot. S

TROMBOFILIAS TROMBOSE PODE OCORRER NO SITEMA VENOS0 MATERNO, FETAL E/OU PLACENTÁRIO. TROMBOSE ARTERIAL É RARA

TROMBOFILIAS META-ANÁLISE ( Rey et al, 2003) -Mutação A506G do Fator V (Leiden): Perda fetal recorrente (precoce e tardia) e perda fetal tardia não recorrente. -Mutação G20210A do Fator II (Protrombina) ou deficiência de Proteína S: Perda fetal precoce recorrente e tardia não recorrente. -Mutação C677T da MTHFR, Proteína C e AT-III: não estão associadas significativamente com perdas fetais.

TROMBOFILIAS “Factor V Leiden and prothrombin G20210A polymorphisms as risk factors for miscarriage during a first intended pregnancy: the matched case-control “NOHA first” study”. Lissalde-Lavigne et al, 2005 -Mutations are associated with a significant risk of spontaneous abortion wich clinical signs occur from the 10th week of the first intended pregnancy.

ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL) TROMBOFILIAS ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL) -TROMBOSE VASCULAR PLACENTÁRIA, VASCULOPATIA DECIDUAL, DEPOSIÇÃO DE FIBRINA INTERVILOSA E INFARTO PLACENTÁRIO. -FALHAS DE IMPLANTAÇÃO, ABORTOS DE REPETIÇÃO, PERDAS FETAIS DE 2º e 3º TRIMESTRE, TROMBOSE, PRÉ-ECLAMPSIA, RETARDO DE CRESCIMENTO INTRA- -UTERINO E DPP.

ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL) TROMBOFILIAS ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL) - Anexina V liga-se a PL aniônicos tornando-os não trombogênicos. -aPL reduzem os níveis de anexina V no trofoblasto, causando trombose de vilo placentário. Mulheres com altos níveis de aPL possuem concentração diminuída de Anexina V trofoblástica.

ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL) TROMBOFILIAS ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL) -Inibição de atividade anti-coagulante endotelial : Trombomodulina, Proteínas C e S e AT III. -Reatividade cruzada com PL de plaquetas (adesividade aum.) -Produção aumentada de pró-coagulantes por Monócitos -Inibição de GRH -Fibrinólise prejudicada -Aumento da produção endotelial de multimeros do Fator vW -Inibição da função anticoagulante da B2GPI -Fixação de C’ com dano placentário -Apoptose placentária (invasão trofoblástica prejudicada)

ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL) TROMBOFILIAS ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL) anti-Cardiolipina (aCL) anti-Fosfatidil-etanolamina (aPE) anti-Fosfatidil-glicerol (aPG) anti-Fosfatidil-inositol (aPI) anti-Ácido fosfatídico (aPA) anti-Fosfatidil-serina (aPS) 10-20% (aumenta 15% em cada perda)

ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES 352 pacientes com 2 ou mais perdas (59,1%) anti-Cardiolipina (aCL)..................16,4% anti-Fosfatidil-etanolamina (aPE)......19,1% anti-Fosfatidil-glicerol (aPG)...........16,2% anti-Fosfatidil-inositol (aPI)........... 9,1% anti-Ácido fosfatídico (aPA)............18,7% anti-Fosfatidil-serina (aPS).............20,5% “aCL ISOLADAMENTE É UM MARCADOR INADEQUDO DE PERDAS RECORRENTES.”

ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES anti-Fosfatidil-Serina (aPS) reatividade: Sinciciotrofoblasto (1º- 3º trim.) Trofoblasto extra-viloso Cels. Coriônicas Cels. Amnióticas ação trofoblástica: Fusão intertrofobl. - bloqueio total Invasão trofobl. - bloqueio total Produção trofoblástica de hCG e PL - redução em 50%

ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES “NÓS PRECISAMOS DIMINUIR O NOSSO FOCO NOS ANTICORPOS ANTI - CARDIOLIPINA E CONCENTRAR NOSSA ATENÇÃO EM ANTI - FOSFOLÍPIDES QUE REALMENTE INTERFEREM COM O TROFOBLASTO AO NÍVEL CELULAR.”

ANTICORPOS ANTINUCLEARES (AAN) 22% das perdas 50% dos casos de infertilidade e falhas de FIV PROCESSO INFLAMATÓRIO AO NÍVEL PLACENTÁRIO E/OU FETAL.

ANTICORPOS ANTI-TIROGLOBULINA E ANTI-TIROPEROXIDASE ALTERA METABOLISMO DURANTE A GESTAÇÃO. PREDISPOSIÇÃO À AUTO-IMUNIDADE. ASSOCIAÇÃO COM OUTROS AUTO-ANTICORPOS.

CD3- 16+ 56+ (NK) Normal: 2 a 12% Citotoxicidade maior que 15% no ensaio NK. Produção aumentada de Citocinas (TNF). - Previne implantação - Necrose decidual e danos no S. embrionário - Tardiamente: bradicardia, SE e LA diminuídos - Hemorragia sub-coriônica

TESTES LABORATORIAIS aPL (aCL e aPS) AAN Acs. Anti-Tiróide (TPO e TG) Células NK IgA Cross-Match(quant.-Citometria de Fluxo) Mutações: Fator II (Protrombina) Fator V (Leiden) Homocisteína *Cariótipo

TESTES LABORATORIAIS IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, TNFalfa, IFNgama Cytometric Bead Array System - CBA ( Citometria de fluxo)

HIPERATIVIDADE DE TH1 - Infliximabe......REMICADE 3 mg/kg EV / mês - Etanercepte.....ENBREL 25 mg SC 2x / semana - Adalimumabe....HUMIRA 40 mg SC / 2 sem.

FALHAS DE FIV PACIENTES: 62 aCL:..................................30,6% aFS:...................................30,6% aTiróide.............................17,7% FAN...................................17,7% NK.....................................32,3% TOTAL................83,6%

PERDAS DE REPETIÇÃO PACIENTES: 40 aCL:..................................35,0% aFS:...................................55,0% aTiróide.............................17,5% FAN...................................25,0% NK.....................................47,5% TOTAL................97,5%

INFERTILIDADE PACIENTES: 102 ALTERAÇÕES: 89,2% 36,4% (12/33) aCL+ e aFS- 53,7% (22/41) aPS + e aCL- ALTERAÇÕES: 89,2% de Oliveira et al, 2004

TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA ESPERMÁTICA (TECE) -Análise da fragmentação do DNA espermático através de Citometria de Fluxo (acridine orange)

TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA ESPERMÁTICA (TECE) -Índice de Fragmentação do DNA (IFD): (porcentagem de esperma com níveis altos e moderados de DNA fragmentado) -Coloração de DNA Alta (CDA): (porcentagem de esperma com cromatina imatura)

TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA ESPERMÁTICA (TECE) CDA= 8,7% IFD=31,2%

TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA ESPERMÁTICA (TECE) -IFD: até 15% = fertilidade alta 15 a 30% = fertilidade moderada acima de 30% = fertilidade baixa -CDA: até 15% de espermatozóides imaturos

TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA ESPERMÁTICA (TECE) -Aproximadamente 20-30% dos homens em casais com ISCA. -Infertilidade sem causa aparente ou persistente -Baixa taxa de fertilização e/ou qualidade embrionária -Falhas de implantação -Perdas de repetição -Exposição a agentes tóxicos -Idade acima de 50 anos

NOVOS EXAMES HLA-G solúvel INIBINAS ( A e B) Hormônio anti-Mülleriano GLICODELINA-A e IGFBP-1 PAPP-A e beta HCG-livre CITOCINAS TH1 / TH2 Acs anti-ANEXINA V e PROTROMBINA TECE

“Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials” Gordon C S Smith and Jill P Pell BMJ 2003;327;1459-1461