GERENCIAMENTO DO ERRO E DA AMEAÇA Conceitos de Erro GERENCIAMENTO DO ERRO E DA AMEAÇA Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

OBJETIVO Conceitos de Erro Apontar as formas de abordagens em relação ao erro humano ao longo das gerações do CRM. Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

ROTEIRO Abordagem histórica do treinamento CRM O conceito do erro Conceitos de Erro Abordagem histórica do treinamento CRM O conceito do erro Erro e Violação O conceito de ameaça A dúzia de erros Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

ABORDAGEM HISTÓRICA EPIDEMIA NAS CIAS AÉREAS “COCKPIT CRISIS” Conceitos de Erro EPIDEMIA NAS CIAS AÉREAS “COCKPIT CRISIS” TREINAR PARA O NORMAL CRM = FERRAMENTA DE PREVENÇÃO Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

ERRAR É HUMANO? Conceitos de Erro “Erro humano é um termo genérico que compreende toda ocasião nas quais a seqüência mental planejada de atividades mentais ou físicas falha em alcançar seu resultado pretendido.” (Reason, 1990) Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

INDUÇÃO AO ERRO Conceitos de Erro Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

ERROS ≠ VIOLAÇÕES (Reason, 1990) Conceitos de Erro ERROS ≠ VIOLAÇÕES (Reason, 1990) Erro é um desvio involuntário, proveniente de uma falha seja no momento de execução, seja de uma intenção inexata. Violação é um desvio voluntário, intencional, de um comportamento esperado, freqüentemente definido socialmente. Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

ERROS ≠ VIOLAÇÕES (Reason, 1990) Conceitos de Erro ERROS ≠ VIOLAÇÕES (Reason, 1990) intencionais. associados a problemas motivacionais. nível de contexto social. requerem correções organizacionais e motivacionais. não intencionais. surgem de problemas informacionais. nível individual. podem ser reduzidos aumentando a qualidade e a disseminação de informações necessárias dentro do ambiente de trabalho. Violações Erros Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

CRM QUINTA GERAÇÃO “Errare humanun est.” Conceitos de Erro CRM QUINTA GERAÇÃO “Errare humanun est.” CRM  uma contra medida para o erro. EVITAR ISOLAR MITIGAR Evitar, isolar e mitigar. Relação entre erro e cultura (Helmreich & Merrit,1998). Política não punitiva. EM-CRM  Error Management Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

CRM SEXTA GERAÇÃO Conceitos de Erro Threat and Error Management (TEM)  Gerenciamento do erro e da ameaça reconhecimento do risco. PREMISSA  erros da tripulação ocorrerão em vôos normais. “O que define um vôo normal?”  aquele que não tem ameaças. Ameaça  situações ou eventos externos que devem ser gerenciados pelos vários tipos de operadores durante suas atividades normais e cotidianas, podendo aumentar a complexidade do ambiente operacional e trazer riscos adicionais à segurança. Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

AMEAÇAS AO COCKPIT Passageiro (eventos) CTA Vôo – Dest. Alternado Conceitos de Erro AMEAÇAS AO COCKPIT Passageiro (eventos) CTA Vôo – Dest. Alternado Distrações Tripul. de Cms. Relevo Meteorologia Al. Aurais Manutenção Pressões de tempo Pessoal de terra Desig. Vôo Slide will appear with the cockpit and title only. ONE MOUSE CLICK will start the animation and automatically show many of the LOSA observer threats. This is a good opportunity to compare the list that the class developed with those that were specifically looked for on the observations. Tráfego aéreo (congestionam.) Mau funcionamento do sistema Aeroportos não familiares Aproximação (App. perdida) Automação (eventos) Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

AMEAÇAS À CABINE Distrações Passageiro Drogas Relacionamento Tempo Conceitos de Erro AMEAÇAS À CABINE Distrações Passageiro Drogas Relacionamento Tempo Terrorismo Manutenção Alarmes Pessoal de terra Pressões de tempo Slide will appear with the cockpit and title only. ONE MOUSE CLICK will start the animation and automatically show many of the LOSA observer threats. This is a good opportunity to compare the list that the class developed with those that were specifically looked for on the observations. Cabine de Comando Mau funcionamento do sistema Comissaria Serviço de Duty free Bagagem de Mão Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

AMEAÇAS À MANUTENÇÃO Terceirizados Comissários Coordenação de vôo Conceitos de Erro AMEAÇAS À MANUTENÇÃO Distrações Falta de peças Terceirizados Comissários Coordenação de vôo Ambiente do Trabalho Efetivo insuficiente Manuais Pressão de tempo Objetos soltos Slide will appear with the cockpit and title only. ONE MOUSE CLICK will start the animation and automatically show many of the LOSA observer threats. This is a good opportunity to compare the list that the class developed with those that were specifically looked for on the observations. Falta de recursos para trabalhar Cabine de comando Pessoal de rampa Complexidade dos sistemas Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

O MODELO DE GERENCIAMENTO DAS AMEAÇAS E DOS ERROS Conceitos de Erro Ameaças no contexto Estratégias para Gerenciamento das Ameaças Erros UAS – Undesired Acft. State – Situação comprometedora que reduz as margens de segurança. Estratégias Gerenciamento do Erro (Helmreich et al., 1999) Redução de estados indesejados Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

A DÚZIA DE ERROS (Airbus, 2002) Conceitos de Erro Falta de comunicação Falta de capacidade de entender e de se fazer entendido. Complacência Falta de percepção de situações que possam trazer algum risco. Falta de conhecimento Falta de treinamento ou experiência para realizar uma tarefa. Distração Falta de atenção, confusão mental e distúrbios emocionais. Vamos comentar os erros mais comuns na aviação. São conhecidos como a dúzia de erros. Vamos ver se nós conseguimos exemplificar cada um. Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

A DÚZIA DE ERROS (Airbus, 2002) Conceitos de Erro A DÚZIA DE ERROS (Airbus, 2002) Falta de Trabalho de Equipe Incapacidade de trabalhar como uma equipe. Fadiga Cansaço excessivo decorrente do trabalho, de outras atividades ou problemas emocionais. Normas Realizar uma tarefa sem seguir as normas ou o manual. Pressão do tempo Urgência em concluir as tarefas deixando de lado alguns procedimentos de segurança. Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

A DÚZIA DE ERROS (Airbus, 2002) Conceitos de Erro A DÚZIA DE ERROS (Airbus, 2002) Falta de assertividade Dificuldade de expressar suas idéias, opiniões e necessidades. Estresse Estresse mental, físico ou emocional. Falta de vigilância Incapacidade de ficar atento e alerto para observar todas as situações. Falta de recursos Não ter os equipamentos, manuais, ferramentas ou informações necessárias para realizar a tarefa. Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

ROTEIRO Abordagem histórica do treinamento CRM O conceito do erro Conceitos de Erro Abordagem histórica do treinamento CRM O conceito do erro Erro e Violação O conceito de ameaça A dúzia de erros Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil

OBJETIVO Conceitos de Erro Apontar as formas de abordagens em relação ao erro humano ao longo das gerações do CRM. Capacitação em CRM para Inspeção na Aviação Civil