Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF CASO CLÍNICO Interna: Débora Pompeu Martins Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF

Caso Clínico ID: L.B.S.P., sexo masculino, 11 anos, natural e procedente de Brasília – DF. QP: Palidez há 24 horas. HDA: há 1 dia a criança apresentou cefaléia discreta em região occipto-parietal e palidez cutânea importante. Mãe procurou então este serviço.

Caso Clínico RS: fezes de cor escura (carvão). Antecedentes: Há 2 meses apresentou 2 episódios de lipotímia, associados também à palidez importante. 2ª internação. Hemotransfusão (1x). Em uso de noripurum oral há 2 meses. Mãe saudável, pai portador de úlcera gástrica. Nega cirurgias e alergias medicamentosas.

Caso Clínico Exame Físico do PSI (22/08): Geral: BEG, hidratado, hipocorado (3+/4+), afebril, eupneico, anictérico, responsivo. Oroscopia: sem alterações. ACV: RCR em 2T, bulhas hiperfonéticas, sem sopros. FC: 120 bpm. AR: MVF+, sem RA. ABD: plano, RHA+, flácido, indolor, sem VMG. EXT: pálidas e frias, sem edemas, perfusão periférica comprometida.

Caso Clínico Hemograma (22/08): Ferro sérico (22/8): 55. Leu 8600 (52 - 1 - 41 - 4 – 2); HM: 2,81; HG: 7,0; HT: 22,2%; VCM: 79,2; CHCM: 31,2; Ferro sérico (22/8): 55. Plaquetas:128000 Na: 136; K: 3,4; Cl: 106.

Caso Clínico Bioquímica (23/08): Glicose: 98 Uréia: 31 PT: 6,7 Creatinina: 0,5 TGO: 20 TGP: 07 FA:390 GGT: 20 BT: 1,8 BD: 0,4 PT: 6,7 Alb: 4,4 Colesterol: 134 Trig.: 84 Na: 140 K: 4,3 Cl: 113 Ca: 9,8

Caso Clínico Hipótese: Anemia a esclarecer.

Raciocínio Clínico ANEMIA (23/08) BT: 1,8 BD: 0,4 BI: 0,8 anemia Falta de produção de eritrócitos icterícia anemia esplenomegalia Hemólise Perdas hemorrágicas

Raciocínio Clínico HEMORRAGIA Sangramento visível Cavidades fechadas cabeça tórax intra-peritoneal trato digestório

Raciocínio Clínico HEMORRAGIA DIGESTIVA alta baixa ↓ ângulo ↑ ângulo de Treitz ↓ ângulo de Treitz hematêmese hematoquezia melena

Diagnóstico Diferencial Hemorragia Digestiva Alta: Rotura de varizes; Divertículo de Meckel; Síndrome de Mallory-Weiss; Síndrome de Dieulafoy; Doenças pépticas (úlceras).

Diagnóstico Diferencial Rotura de Varizes: Hipertensão Porta; Varizes gastro-esofágicas; Quadro clínico: hemorragia (hematêmese/melena), circulação colateral, hepatoesplenomegalia, ascite, encefalopatia hepática, falência renal. Diagnóstico: Doença de base, hepatograma, USG de abdome, biópsia de fígado, EDA.

Diagnóstico Diferencial Rotura de Varizes: Varizes de esôfago Varizes esofagianas sangrando

Diagnóstico Diferencial Divertículo de Meckel: Persistência proximal do canal ônfalo-mesentérico;

Diagnóstico Diferencial Divertículo de Meckel: Anomalia congênita mais freqüente do trato digestório (2%); Mais freqüente no sexo masculino (3:1); Cerca de 45 a 60% dos casos acometem crianças com idade inferior a dois anos; Pode haver áreas de mucosa gástrica ectópica no interior do divertículo; Quadro clínico: hemorragia, obstrução intestinal, inflamação (diverticulite), peritonite, fezes tipo "geléia de morango"; Diagnóstico: cintilografia com tecnécio 99.

Diagnóstico Diferencial Síndrome de Mallory-Weiss: Laceração da mucosa gástrica abaixo da junção gastroesofageana, podendo se estender até a mucosa esofágica. Classicamente ocorre após crises repetidas de vômitos; pode ocorrer após tosse; Vômitos: eliminação de conteúdo gástrico seguido de sangramento vivo; A hemorragia é auto-limitada; Diagnostico: EDA

Diagnóstico Diferencial Síndrome de Mallory-Weiss: Lesão de Mallory-Weiss vista por baixo Lesão cicatrizada

Diagnóstico Diferencial Síndrome de Dieulafoy: Variação congênita de artéria calibrosa com um trajeto anômalo até a submucosa, geralmente na parte alta do fundo gástrico; Não há presença de lesão ulcerosa; Lesão focal, com sangramento arterial; Apesar de ser rara está associada a hemorragia gástrica maciça; A mortalidade pela hemorragia é significante; Diagnóstico e tratamento: EDA.

Diagnóstico Diferencial Síndrome de Dieulafoy: Lesão de Dieulafoy

Diagnóstico Diferencial Doença Péptica: Ulcerosa ou não ulcerosa; Fatores genético, infeccioso, psicossomático e perpetuadores; Úlcera duodenal é prevalente nos sexo masculino (2:1); Quadro clínico: dor variável, hemorragia, sialorréia, empachamento, náuseas e vômitos, pirose, anorexia, “clocking”; HDA pode ser a 1ª e única manifestação; Diagnóstico é feito pela EDA.

Diagnóstico Diferencial Doença Péptica: Gastrite com nodosidades Úlcera duodenal

Diagnóstico Hipótese Diagnóstica: Doença Péptica

Investigação Diagnóstica Hemogramas: 22/8 22/08 25/08 26/08 Leu 8600 7900 6500 Seg 52 74 61 44 Bas 01 02 - Linf 41 20 34 47 Mon 04 03 06 Eos HM 2,81 3,56 2,84 2,83 HG 7,0 9,2 7,6 7,7 HT 22,2 29,0 23,7 23,6 Plaq 128000 111000 117000 131000

Investigação Diagnóstica EDA (29/06): Esofagite erosiva grau I de Savary-Miller; Gastrite hemorrágica em fundo gástrico; Gastrite de antro com nodosidades; Úlcera duodenal, A I de Sakita. Biópsia (29/06): atividade inflamatória moderada; Hiperplasia folicular e foveolar; Ausência de H. pilory.

Tratamento Tratamento prévio: fez uso de ranitidina 1 vez por dia por 1 mês e estava em uso de noripurum contínuo; Concentrado de hemácias (22/08): 320 ml (10 ml/kg); Concentrado de hemácias (28/08): 315 ml; Omeprazol: 40 mg por dia; Sintomáticos.

Tratamento Tratamento preconizado - HD: Tratamento da Doença Péptica: Estabilizar o paciente; Localizar o sangramento; Estancar e a hemorragia. Tratamento da Doença Péptica: Cuidados com a dieta; Medicamentoso.

Tratamento Medicamentoso: Antiácidos; anti-secretores; antagonistas dos receptores de H2; bloqueadores dos receptores muscarínicos; inibidores da bomba de prótons; Citoprotetores (sucralfato); Redutores da acidez gástrica e fortalecedores da mucosa gástrica (prostaglandinas).

Tratamento Medicamentoso: Erradicação do H. pilory: Omeprazol + Claritromicina + Amoxacilina; Omeprazol + Claritromicina + Metronidazol;

OBRIGADA!!!

Bibliografia http://www.fmtm.br/instpub/fmtm/discipe/regumb.htm http://www.hepcentro.com.br/varizes.htm http://www.gastrolab.net/ku04.htm http://www.brazilpednews.org.br/deze2001/hda.doc Carvalho E. Doença péptica e H. pilory, Hemorragia digestiva alta. Manual de gastroenterologia pediátrica, p. 45-48, p.135-140. Marcondes, E. Vaz, F.A.C. Ramos, J.L.A. Doença péptica. Pediatria Básica Tomo III, 2004, p. 41-45. Miller, O. Laboratório e os métodos de imagem para o clínico,2003, p. 283-286, p. 302-304. Murahovschi, J. Pediatria, diagnóstico e tratamento, 2003, p. 667-671. Oliveira, RG. Blackbook pediatria, 205, p. 601.