DEPENDÊNCIA QUÍMICA Fatores de Risco Fatores de Proteção

Ambulatório de Adolescentes UNIAD/UNIFESP Maria de Fátima Rato Padin / Dirce Maria Bengel de Paula Gestão em Tratamento e Coordenação de Projetos Claudia Regina Serapicos Salgado Reabilitação Prof. Dr. Ronaldo Laranjeira Coordenação Geral

O que é Dependência Química Define-se como uma doença crônica do cérebro com recaídas, caracterizada pela busca e uso compulsivo, apesar das consequências nocivas. Considera-se uma doença porque as drogas mudam o cérebro: modificam sua estrutura e funcionamento. Estas mudanças podem durar muito tempo e levar a comportamentos perigosos.

Porque falar do abuso e D.Q.? O abuso e a Dependência Química de Álcool e outras drogas custam aos americanos 500 milhões de dólares por ano. Impacto médico, econômico e penal. A cada ano, o abuso de drogas ilícitas e de álcool, contribuem para a morte de mais de 100.000 americanos.

Situação no Brasil Relatório anual do escritório da ONU contra Drogas e Crimes: “Consumo de drogas vem crescendo nos últimos anos” A proporção da população brasileira que consome cocaína cresceu de 0,4%, em 2001, para 0,7%, em 2005, chegando a 860 mil usuários entre 15 e 64 anos. As regiões Sul e Sudeste são as mais afetadas. ONU: Brasil não tem um serviço público de saúde preparado para atender dependentes de álcool e drogas. Em São Paulo: Diretrizes internacionais adotadas pelo Ministério da Saúde, deveria haver 110 (Caps Ad) para 11 milhões de paulistanos - 1 para cada 100 mil. Realidade: Há 15 e apenas um deles oferece o tratamento que extrapola o atendimento médico para as áreas sociais, como manda o novo modelo de atenção às doenças mentais. O déficit no País é ainda maior que o paulistano: 91%.

Situação no Brasil Levantamento da Fundação Casa: O tráfico de drogas é o delito que mais cresceu entre os meninos de 12 a 14 anos. Em 2002, representava 8% das infrações, passou para 34% em 2008. “A maioria se envolve com a criminalidade por conta da dependência química…” SP: Primeira Clínica Pública para Adolescentes (14 a 18 anos) ** Não serão admitidos jovens infratores.

O que já se sabe sobre Tratamento Eficaz de Adolescentes Dependentes Longo e intenso. O adolescente DQ ou abusador já tem prejuízos acadêmicos. ECA: Art 4.: É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do Poder Público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à SAÚDE,à alimentação, à EDUCAÇÃO, ao esporte, ao lazer, à PROFISSIONALIZAÇÃO, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária.

Consequências do abuso e DQ – afetam pessoas de todas as idades: - Os Bebês: Expostos à drogas legais e ilegais no útero podem: nascer prematuros, baixo peso, atrasar o desenvolvimento intelectual e afetar seu comportamento adulto. - Os adolescentes que abusam de drogas têm alteração comportamental, baixo rendimento acadêmico, correm risco de gravidez não planejada, contrair DSTs, vítimas de violência, etc. - Os adultos que abusam das drogas têm dificuldade para pensar claramente, prestar atenção . Com frequência desenvolvem comportamentos sociais empobrecidos, baixo rendimento no trabalho e suas relações pessoais são sofridas. - Os pais: Negligência nos cuidados com seus filhos, estabelecer bases para abuso de drogas na geração seguinte.

Porque algumas pessoas consomem drogas? Em geral, as pessoas começam a consumir drogas por diferentes razões: Para sentir-se bem: Sensação de prazer, ex:cocaína: euforia, sensação de poder. Para sentir-se melhor: Pessoas que sofrem de ansiedade, fobia social, transtornos relacionados a estresse, a depressão= diminuir os efeitos. Para render melhor: A necessidade que algumas pessoas sentem de melhorar seu rendimiento atlético ou cognitivo. Por curiosidade ou “porque os outros fazem”: Nesse este aspecto, os adolescentes são particularmente vulneráreis devido a forte influência que têm sobre eles a pressão de seus amigos e companheiros.

O abuso e a DQ são comportamentos voluntários? Em geral, a decisão inicial de consumir drogas é voluntária. Quando se converte em abuso de drogas, a capacidade individual para exercer o auto-controle torna-se deficiente. Os estudos de imagens do cérebro dos Dependentes mostram mudanças físicas em áreas do cérebro essenciais, na tomada de decisões, na aprendizagem, na memória e no controle do comportamento. Essas mudanças alteram o funcionamento cerebral e podem explicar os comportamentos compulsivos e destrutivos que resultam da DQ.

Sistema de Recompensa Cerebral Bases biológicas O que é dependência? Sistema de Recompensa Cerebral NIDA ,1999

Ativação do sistema de recompensa pelas substâncias psicoativas Bases biológicas O que é dependência? Ativação do sistema de recompensa pelas substâncias psicoativas NIDA ,1999

Sistema dopaminérgico Bases biológicas O que é dependência? Sistema dopaminérgico NIDA, 1999

Sistema dopaminérgico Bases biológicas O que é dependência? Sistema dopaminérgico NIDA, 1999

O bloqueio de recaptação da dopamina pelo efeito da cocaína Bases biológicas O que é dependência? Guindalini et al., PNAS 2006 O bloqueio de recaptação da dopamina pelo efeito da cocaína

Bases biológicas O que é dependência?

Bases biológicas O que é dependência?

Informações Importantes THC NICOTINA CÉREBRO COCAÍNA BENZODIAZEPÍNICO ÁlCOOL

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Dependência Química: fatores biopsicossociais Não há um só fator que determine que alguém se torne DQ. Os riscos: constituição biológica, podendo ser influenciado pelo sexo, a etnia, a etapa de desenvolvimento, entorno social. Os fatores genéticos, incluindo as mudanças causadas por meio ambiente , constituem entre 40 e 60% da vulnerabilidade para DQ. Os adolescentes e as pessoas com transtornos mentais: maior risco. Fatores ambientais: Ambiente familiar é o mais importante na infância. Pais abusadores maior chance de que seus filhos usem/abusem. Os colegas/pares: maior influência. Fatores que aumentam riscos: uso precoce e forma de administração.

Fatores de Risco e de Proteção Comport. agressivo Hab. sociais deficientes Falta de sup. e apoio parental Abuso de substância Disponibilidade de drogas Pobreza Fatores de Proteção Auto controle Relações Positivas Mon. e apoio parental Pte acadêmica + Políticas de SP Cond ec favoráveis e apoio comunidade

Redução de danos Redução da Oferta Redução da Demanda Redução de Danos

Redução de danos Redução de oferta: estratégia de “varejo”(acesso) Ex: Álcool não vender para menor, solicitar apresentação de R.G., encerrar vendas a partir de um determinado horário (fechamento de bares), não vender em estradas.

Redução de danos Redução de demanda (motivação) Ex. para o Álcool: bafômetro / fiscalização taxação proibição da propaganda tratamento

Redução de danos Redução de danos (ação e efeito) Ex. para o Álcool prevenção garantia de água e alimentação em festas disk-ajuda / beber e dirigir dos seguros disponibilização de serviço de transporte em restaurantes e bares

Políticas de Saúde Pública Políticas internacionais: Álcool e crime = relação íntima Julho de 2002 Diadema: Política de proibição de vendas de bebidas alcoólicas após as 23h. Reduziu-se para 11 assassinatos/ mês. Jovens com acesso à compra de bebida ácoolica: 429 pontos de venda, 362 venderam, desses, 345 sem qualquer menção à idade.

Ambulatório de Adolescentes UNIAD/UNIFESP Maria de Fátima Rato Padin / Dirce Maria Bengel de Paula Gestão em Tratamento e Coordenação de Projetos Claudia Regina Serapicos Salgado Reabilitação Prof. Dr. Ronaldo Laranjeira Coordenação Geral

Histórico O ambulatório de adolescentes e jovens da UNIAD / UNIFESP desenvolve trabalhos nas áreas de pesquisa, assistência e prevenção de álcool e outras drogas desde 2003 Sua abordagem é multidisciplinar, com uma equipe de psiquiatras, psicólogas, terapeutas ocupacionais, psicopedagogas, neuropsicólogas e acompanhantes terapêuticos É considerado hoje como ambulatório de excelência para tratamento, pesquisa e prevenção de drogas pela ABEAD (Associação Brasileira de Estudos em Álcool e Outras Drogas).

O ambulatório é baseado nos 13 Princípios do NIDA (National Institute on Drug Abuse). Propõe ações preventivas, intervenções clínicas e reabilitação psicossocial.

NIDA (National Institute on Drug Abuse) 1. No single treatment is appropriate for all individuals. 2. Treatment needs to be readily available. 3. Effective treatment attends to multiple needs. 4. Treatment needs to be flexibe. 5. Remaining in treatment for an adequate period of time is critical for treatment effectiveness. 6. Individual and/or group counseling and other behavioral therapies are critical components of effective treatment for addiction. 7. Medications are an important element of treatment for many patients. 8. Addicted or drug-abusing individuals with coexisting mental disorders should have both disorders treated in an integrated way. 9. Medical detoxification is only the first stage of addiction treatment. 10. Treatment does not need to be voluntary to be effective. 11. Possible drug use during treatment must be monitored continously. 12. Treatment programs should provide assessment for HIV/AIDS, hepatitis B and C, tuberculosis and other infectious diseases. 13. Recovery from drug addiction can be a long-term process. NIDA (Instituto Nacional do Uso Abusivo de Drogas) 1 - Individualização da abordagem. 2 - Disponibilidade de acesso. 3 - Multidisciplinaridade. 4 - Plano maleável de tratamento. 5 - Tempo de permanência mínimo. 6 - Psicoterapia individual e em grupo. 7 - Farmacoterapia. 8 - Tratamento integrado da comorbidade. 9 - Desintoxicação apenas como primeiro passo. 10 - Tratamento voluntário e involuntário. 11 - Monitoramento do consumo. 12 – Programas de tratamento visando à avaliação e à promoção da saúde com relação a doenças como DST/AIDS, hepatites B e C, tuberculose e outras doenças infecto- contagiosas. 13 - Tratamento de longo prazo. Fonte: RIBEIRO, Marcelo. Organização de serviços de tratamento para a dependência química rarama

O National Institute on Drug Abuse (NIDA) considera que qualquer enquadre terapêutico proposto deve contemplar, ao menos, treze itens e propiciar ao paciente que o procura uma infra-estrutura capaz de atender às suas necessidades e remover barreiras que dificultem sua adesão à proposta terapêutica.

Setores do Ambulatório Avaliação Tratamento Prevenção Formação Pesquisa

Setores do Ambulatório Diferentes Contextos de Encaminhamento Avaliação Inicial Avaliação Familiar Avaliação Psicológica Avaliação Psiquiátrica Avaliação Neuropsicológica Avaliação Psicopedagógica Discussão de Caso em Equipe Encaminhamento

Avaliação Identificar e diagnosticar o uso e o abuso das substâncias psicoativas Reconhecer e/ou estimular a motivação para o tratamento Proporcionar uma definição mais adequada do plano de tratamento (casos aderidos) Possibilitar orientação e encaminhamento aos recursos da comunidade e/ou serviços para casos não aderidos

Avaliação Psicológica Elaboração do psicodiagnóstico do adolescente por meio da utilização de testes psicológicos, psicométricos, questionários, visita domiciliar, visita institucional e observação direta; Avaliar o contexto das interações familiares e a relação do adolescente e do jovem com sua família e seus pares.

Avaliação Psiquiátrica Avaliar as comorbidades psiquiátricas e clínicas existentes e pré- existentes ao uso e abuso das substâncias psicoativas

Avaliação Psicopedagógica Prever a compreensão das condições de aprendizagem do adolescente (competências ou dificuldades) para lhe proporcionar o resgate das habilidades cognitivas e do vínculo positivo com o aprender, além de possíveis orientações aos projetos de estudo ou trabalho.

Avaliação Neuropsicológica A neuropsicologia avalia a função cerebral a partir do comportamento cognitivo, sensorial, motor, emocional e social do indivíduo (Lezak, 1992) É um instrumento eficaz na detecção de alterações mentais e tem como objetivo: Auxiliar no diagnóstico; Indicar para tratamento (reabilitação cognitiva, tratamento psicoterápico e medicamentoso); Avaliar a evolução do paciente no tratamento.

Encaminhamento para Tratamento Plano de Tratamento Individual Grupal Psicoterapia Psiquiatria Orientação Familiar Revoar Reabilitação Psicopedagogia Acompanhamento Terapêutico TCC Psicanálise Winnicottiana Terapia Ocupacional

Plano de Tratamento Psicoterapia: TCC (Terapia Cognitiva-Comportamental) Criar espaços para reflexão e conscientização dos conflitos pessoais, por meio de escuta e interlocução. Promover educação emocional e treinamento de habilidades sociais para adolescentes e jovens visando ampliar a sua capacidade de auto avaliação e autocontrole em seus contextos cognitivo, emocional e comportamental e assim possibilitar a melhora da qualidade de relação consigo próprio e do seu convívio social. A proposta da intervenção, baseada no modelo de terapia cognitivo-comportamental, inclui o Treino de Habilidades, oferecendo recursos didáticos e vivenciais ao adolescente, a fim de que ele possa: ■ identificar, avaliar e modificar distorções cognitivas; ■ ampliar suas capacidades de expressão, de resolução de problemas e de tolerância a frustrações; ■ reconhecer estados emocionais positivos e negativos; ■ adquirir, no estabelecimento de suas relações, a prevalência de comportamentos assertivos; ■ adquirir habilidades específicas referentes ao uso de substâncias psicoativas (recusar droga e reconhecer e enfrentar situações de risco, fissura e recaída).

Plano de Tratamento Psicoterapia: Psicanálise Winnicottiana Promover a experiência de confiabilidade no vínculo terapêutico. O Olhar e a Escuta na perspectiva winnicottiana atuando como facilitadores para a continuidade do processo de amadurecimento emocional do indivíduo, nos diferentes contextos de desenvolvimento nos quais ele se encontra envolvido (família, grupo de iguais, instituições educacionais e sociais, etc)

Plano de Tratamento Psiquiatra Acompanhamento das comorbidades clínicas e psiquiátricas, bem como utilização de medicamentos como terapia adjuvante.

Plano de Tratamento Reabilitação A reabilitação busca compensar ou minimizar os efeitos de déficits cognitivos genéricos associados ao uso do álcool e outras drogas, visando à reaprendizagem de habilidades que permitam aos pacientes o emprego de interações interpessoais e sociais restauradas para alcançar metas funcionais.

Plano de Tratamento Família Trabalho com familiares ou responsáveis do dependente químico em vários âmbitos: psicoeducativo, mediação e TCC. Or. Familiar: desenvolve-se na perspectiva da psicanálise winnicottiana e propõe-se a sensibilizar os participantes para a importância de agirem como “fatores de proteção” da saúde física, emocional e social de seus filhos ou parentes. Tem-se também como objetivos acolher, orientar e informar os participantes sobre questões da dependência e sobre o “ser e fazer” na adolescência e juventude.

Plano de Tratamento A intervenção psicopedagógica visa corrigir ou amenizar prejuízos relacionados às funções cognitivas que permitem ao indivíduo definir problemas, estabelecer conexões, visualizar relações e planejar soluções. A formação de hábitos cognitivos apropriados favorecem: Fortalecimento do sentimento de competência (autonomia do pensamento). Desenvolvimento de conceitos e de habilidades para a comunicação (estratégias e operações). Desenvolvimento de motivação intrínseca (busca de significados) Controle da impulsividade. Restabelecimento do vínculo positivo com o aprender Promoção da metacognição.

Plano de Tratamento Terapia Ocupacional Inaugurar ou estabelecer hábitos saudáveis e promover a socialização e reabilitação. Utiliza-se da atividade como instrumento de trabalho.

Plano de Tratamento Acompanhamento Terapêutico Auxiliar “in loco” a resolução de conflitos familiares, dificuldades sociais Favorecer o processo de ressocialização do dependente

Setor de Prevenção Este setor tem como objetivo atender a população de adolescentes e jovens com alto risco para o uso de álcool e outras drogas para prevenir o uso abusivo e a dependência química. O atendimento é oferecido a familiares ou responsáveis e ao adolescente e jovem que apresente algum fator de risco em seu processo de amadurecimento emocional saudável, tais como: Risco constitucional (atributos da personalidade); Família disfuncional; Abandono escolar e/ou consecutivas reprovações; Comportamento anti-social; Morbidade psiquiátrica; Uso precoce ou iniciação precoce de substância; Histórico familiar de uso de substâncias psicoativas. Inicialmente é realizado o processo de avaliação para o reconhecimento das demandas do adolescente e do jovem, para posterior encaminhamento. Este pode envolver o adolescente e o jovem em seus diferentes contextos de desenvolvimento, não somente em terapia mas também através de trabalhos terapêuticos, que poderão ser desenvolvidos em grupo ou individualmente (Revoar, Oficinas, etc)

Setores do Ambulatório Formação Capacitação e supervisão para profissionais de saúde e educação, no sentido de aprimorar as habilidades diagnósticas e terapêuticas dentro do universo da dependência química

Setores do Ambulatório Pesquisa Construção de conhecimento para instrumentalizar a prática clínica e fundamentar o desenvolvimento de políticas públicas voltadas para adolescentes, jovens e seus contextos de desenvolvimento.

“Para conhecer, viver, um mundo sem drogas” M. P. (paciente Alamedas) Alameda Franca, 1607 Jardim Paulista Fone: (55 11) 3062-9516 www.uniad.org.br

Mudança de estilo de vida para aquisição de hábitos saudáveis Objetivo: auxiliar o paciente a Monitorar o processo de abstinência; Conquistar a autonomia, auto-estima e autoconfiança; Expressão de sentimentos, emoções e vivências; Diminuição do isolamento e consequente inserção no mundo social; Reintegração da vida em seus aspectos mais cotidianos; Reabilitação Psicossocial; Mudança de estilo de vida para aquisição de hábitos saudáveis Festa Junina

Público Alvo: Dependentes Químicos a partir dos 13 anos.  Proposta:  Disponibilizar opções terapêuticas não apenas com abstinência, mas também com  a reinserção social. Atividades  Multidisciplinares com ações intersetoriais em regime de atenção diária das 9h às 18h. Museu da Língua Portuguesa Cine Imax 3D Cine Imax 3D Jardins Boliche

Serviços disponíveis Avaliação Neuropsicológica Avaliação Psquiátrica Psicodiagnóstico Psicoterapia individual Reabilitação Cognitiva Programa de Enriquecimento Instrumental (PEI-Psicopedagogia) Terapia Ocupacional Aulas de Informática Gerenciamento de Caso Acompanhante Terapêutico Orientação Familiar Acompanhamento Educacional / Consultoria Educacional

Equipe A  Equipe Técnica é altamente especializada no tratamento de Dependência Química e composta por Psicólogos, Médicos, Terapeutas Ocupacionais, Acompanhantes Terapêuticos, Psicopedagogas e Neuropsicólogas. Todos os casos são reavaliados  durante  supervisão semanal da Equipe.

Kart Tamboré

Recepção Atendimento individual Ao chegar no ALAMEDAS, o indivíduo é acolhido pela equipe que elaborará um Projeto Terapêutico singularizado e contextualizado. Sala de grupo Informática Shiatsu

Exemplo de rotina: 2 pacientes com planos terapêuticos diferentes:   Paciente 2 Café da manhã com todo grupo Acompanhamento Educacional para retomada da vida acadêmica através do Serviço de Educação a Distância Saída com acompanhante para fazer a avaliação no CEAD Encontro com o grupo para almoço Saída: Kart em Tamboré Lanche Fim da tarde: Avaliação do dia. Paciente 1 Café da manhã com todo o grupo Atividade Terapêutica em grupo: Prevenção de recaída Pausa 15’ Fechamento da atividade (feedback) Almoço na Região dos Jardins com o grupo e terapeutas Saída: Kart em Tamboré Lanche Fim da tarde: Avaliação do dia.

“Para conhecer, viver, um mundo sem drogas” M. P. (paciente Alamedas) Alameda Franca, 1607 Jardim Paulista Fone: (55 11) 3062-9516 www.uniad.org.br

“Só se abandona uma dependência por uma nova paixão” Griffith Edwards

Jogo Limpo Se Liga! Dependência Química www.uniad.org.br

“A Clínica da Dependência Química e Adolescência” www.uniad.org.br Curso de Extensão 2010: “A Clínica da Dependência Química e Adolescência” fatimapadin@uniad.org.br claudia.salgado@uniad.org.br

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