Transtornos Respiratórios durante o sono no paciente com Obesidade Mórbida : Fisiopatologia Prof. Doutor Francisco Hora Fontes Presidente da Associação Brasileira do Sono

EPIDEMIA DE OBESIDADE

Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10. 1990 EUA ( IMC  30 Kg/m2) Sem dados 10% - 14% < 10% Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10. 2000 EUA (IMC  30 Kg/m2) Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10. Sem dados 10% - 14% < 10% 15% - 19%  20%

Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10. (IMC  30 Kg/m2) 2001 EUA Sem dados 10% - 14% < 10% 15% - 19%  20%  25% Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

Obesidade entre adultos no Brasil Homens Mulheres Percentual: Obesidade entre adultos no Brasil Homens: 8,9% Mulheres: 13,1%

Magro Normal Sobrepeso Obeso Obeso Mórbido < 18,5 18,5 a 24,9 25 a 29,9 30 a 39,9 > 40 IMC = peso (Kgs) altura (m²)

Obesidade coincide com aumento do peso, embora nem todo aumento de peso signifique obesidade.

Índice Cintura-Quadril Obesidade andróide ou “maçã” [ICQ]  1,0 Obesidade ginecóide ou “pêra” [ICQ]  0,8

Valores da Circunferência da cintura (cm) considerados como risco para doenças associadas a Obesidade Fonte: NCEP - 2001

OBESIDADE: MAGNITUDE DO PROBLEMA  Favorece o aparecimento de todas as doenças crônicas não infecciosas  Alta prevalência - 10 a 35% da população adulta em países industrializados  A prevalência de obesidade e sobrepeso tende a duplicar nos próximos 5 anos  A obesidade está diretamente associada ao risco aumentado de: diabetes, hiperlipidemias, hiperuricemia, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares e da vesícula biliar, alguns tipo de câncer (cólon, reto, mama e útero) e apnéia do sono.

Influenciando o grau de dessaturação; Prejudicando a respiração. SAHOS OBESIDADE A obesidade é o fator de risco mais importante para SAHOS (70%) e o único modificável. O aumento de 20% do peso implica no aumento do IAH em 70%. Pode contribuir de diferentes formas: Alterando a estrutura ou função das vias aéreas; Influenciando o grau de dessaturação; Prejudicando a respiração. Influência do tipo de obesidade. Malhotra A,White DP. Lancet, 360: 237-45, 2002. Koenig, Am J Med Sci, 321: 249-79, 2001. Peppard PE, JAMA, 2000.

SAHSO x Via Aérea Superior Rodenstein DO e cols. Thorax 45: 722-7, 1990 Fogel RB e cols. Thorax 59: 159-63, 2004

ALTERANDO A ESTRUTURA OU FUNÇÃO DAS VAS Os obesos têm uma diminuição do calibre das VAS ou pela infiltração de gordura nas paredes laterais da faringe ou devido ao acúmulo de tecido adiposo na língua, pálato e úvula. As VAS normalmente têm a forma de uma elipse, com maior eixo orientado transversalmente, já nos pacientes com SAOS, o maior eixo é na direção ântero-posterior.

 Preditores antropométricos regionais  Geometria da faringe Qual o indivíduo obeso tem maior probabilidade de desenvolver a Síndrome da Apnéia-Hipopnéia do Sono Obstrutiva ?  Preditores antropométricos regionais  Geometria da faringe  Rebaixamento do osso hióide  Anomalias crâneo-faciais  Macroglossia  > Gordura vs alt. musculares da faringe Davies RJ e cols. Thorax 47:101,1992 Shelton e cols. Am Rev Respir Dis 148:462,1993 Mortimore e cols. Am J Respir Crit Care Med 157:280, 1998.

Aspectos da coluna aérea: comparação entre o indivíduo normal e paciente com Síndrome de Apnéia-Hipopnéia do Sono Obstrutiva NORMAL APNEICO

SAHSO x Via Aérea Superior Normal SAOS Mortimore I e cols. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 157:280-3, 1998. Horner RL e cols. Eur. Respir. J. 2:613-32, 1989. Shelton KE e cols. Am. Rev. Respir. Dis. 148: 462-6, 1993. Schwab RJ e cols. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 168:522-30, 2003.

INFLUENCIANDO O GRAU DE DESSATURAÇÃO IMC x SaO2 mínima r = -0,259 p = 0,054 ICQ x SaO2 mínima r = -0,375 p = 0,005 Hora et al., Respiration, 2007.

INFLUÊNCIA DO TIPO DE OBESIDADE IAH x IMC ( r = 0,273 p = 0,044 ) IAH x ICQ ( r = 0,475 p < 0,001 )

Restabelecimento do fluxo de ar EVENTOS PRIMÁRIOS Início do sono Apnéia  O2  CO2  pH Despertar do sono Volta do sono CONSEQÜÊNCIAS FISIOLÓGICAS Bradicardia vagal Batimentos cardíacos ectópicos Vasoconstricção pulmonar Vasoconstrição sistêmica Estimulação de eritropoiese Disfunção cerebral Perda do sono profundo Fragmentação do sono Atividade motora excessiva CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS Morte noturna “Inexplicável” Hipert. pulmonar Insuf. card. direita Hipert. sistêmica Policitemia Sonol. diurna excessiva Deterioração intelect. Alt. da personalidade Dist. do comportamento Sono agitado

Consequências Fisiológicas dos DRS ApneIa Diminuição da SpO2 (Disfunção endotelial;  contratilidade do miocárdio; PAP) Oscilações negativas da pressão intratorácica ( volume de ejeção) Aumento da pressão arterial ( consumo de O2 miocárdio) oscilação na atividade do nervo simpático (arritmias)

O que são incretinas ? São hormônios secretados por células endócrinas intestinais em resposta a ingestão de nutrientes. As incretinas foram identificadas quando perceberam que a glicose administrada por VO produzia uma maior liberação de insulina do que quando um mesmo nível de glicose era alcançado por infusão intravenosa. Esse fenômeno é chamado “efeito incretina”. Esse efeito é responsável por aproximadamente 60% do total de insulina liberada após uma refeição.

ORIGEM DO NOME INCRETINAS Intestine Secretion Insulin

Peptídeo YY - PYY Pertence a família dos polipeptídeos pancreáticos: PP, PYY e NPY. O PYY é produzido nas células L do tubo digestório em toda sua extensão e sua produção é estimulada pelos nutrientes intraluminais. Inibe o NPY diminuindo o apetite. Sua elevação foi observada após algumas operações bariátricas especialmente as que fazem um bypass intestinal.

DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA (DHGNA) A DHGNA abrange um espectro de entidades clinicopatológicas que inclui desde a esteatose hepática, esteato-hepatite não alcoólica até cirrose e carcinoma hepatocelular. A DHGNA está relacionada a múltiplos fatores de risco: SÍNDROME METABÓLICA OBESIDADE DIABETES MELLITUS DISLIPIDEMIA McCullough, J Clin Gastroenterol, 2006.

DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA (DHGNA) Day e James  um modelo  gênese da DHGNA: 1a etapa - Aparecimento da esteatose, ou seja, acúmulo de triglicérides nos hepatócitos. RI e desregulação do metabolismo dos ácidos graxos. 2a etapa - Progressão da esteatose para esteato-hepatite. Peroxidação de lipídios, estresse oxidativo e citocinas inflamatórias (TNF-α, IL-6, IL-8). . Day & James, Gastroenterology, 1998.

Dados da literatura Parâmetros polissonográficos: IAH e dessaturação da oxihemoglobina Resistência insulínica (1ª etapa da DHGNA) Progressão da esteatose pura para EHNA (2ª etapa da DHGNA)

FISIOPATOLOGIA DA ASSOCIAÇÃO: SAOS E DHGNA INÍCIO DO SONO ESTRESSE OXIDATIVO ESTEATO-HEPATITE EPISÓDIO DE APNÉIA ↑ IL-6, TNF-α  O2  CO2  PH HIPERATIVIDADE SIMPÁTICA EIXO HHA ↑ CATECOLAMINAS ↑ CORTISOL DESPERTAR DO SONO RESTABELECIMENTO DO FLUXO AÉREO RESISTÊNCIA À INSULINA ESTEATOSE HEPÁTICA REINÍCIO DO SONO

SAOS E SÍNDROME METABÓLICA

Projeção Global para a epidemia de Diabetes: 1995-2010 26.5 32.9 24% 14.2 17.5 23% 9.4 14.1 50% 84.5 132.3 57% 15.6 22.5 44% 1.0 1.3 33% Mundo 2000 = 151 milhões 2010 = 221 milhões Aumento 46%

Relação entre a mudança no peso e o risco relativo para DM2, HAS, DAC e colelitíase Health Professional Foollow-up Study. Inicialmente 40-65 anos. Acompanhados por 10 anos. Nurses’ Health Study. Inicialmente 30-55 anos. Acompanhadas por 18 anos.

SAOS E INTOLERÂNCIA GLICOSE Nível insulina µU/ml P < 0,05 Punjabi NM, AJCCM, 2002

SAOS E INTOLERÂNCIA GLICOSE Nível glicose mg/ml P < 0,05 Punjabi NM, AJCCM, 2002

American Association of Clinical Endocrinologists ( march/april 2011) 3.Q12.1. Sleep-Related Problems R43. Obstructive sleep apnea is common and should be screened for in adults with T2DM, especially in men older than 50 years. Continuous positive airway pressure should be considered for treating patients with OSA. This condition can be diagnosed by history or by home monitoring, but referral to a sleep specialist should be considered in patients suspected of having OSA or restless leg syndrome

A quem interessa a Medicina do Sono? Áreas de Atuação ( Associação Médica Brasileira ) : Neurologia Otorrinolaringologia ??? Pneumologia Psiquiatria

“Escolha o seu especialista e êle escolherá a sua doença” Sir William Osler (1849-1919)

Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS): adultos e crianças/adolescentes Associação Brasileira de Sono Academia Brasileira de Neurologia Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Associação Brasileira Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial Sociedade Brasileira de Pediatria 2008