Prof. Dr. Victor Paschoalin Litíase Urinária Prof. Dr. Victor Paschoalin

Epidemiologia Doença mais frequente no trato urinário Há 7.000 anos, estudos antropológicos (múmias egípcias) Desenvolver cálculo urinário decurso da vida = 5,4%

Hereditariedade Idade e Sexo Caráter familiar Alteração poligênica de penetrância variável Rara entre negros e índios Idade e Sexo Prevalência aumenta com a idade até 70 anos Homem > Mulher (3:1) Brancos > Negros Pico máximo entre 30-50 anos

Fatores Extrínsecos Geografia Clima Dieta Ingestão hídrica Ocupação Regiões montanhosas e tropicais Clima Meses quentes Dieta Proteína animal; desnutrição Ingestão hídrica Baixa ingestão hídrica Ocupação Ambientes quentes (5 x) Condição sócio-econômica / nível educacional

Tipos de Cálculo

Cálculos de Ácido Úrico 8% dos cálculos em países industrializados 25% pac. cálculos Ac Ur apresentam gota Doenças mieloproliferativas, tratamento quimioterápico Diarréia crônica, ileostomia, desidratação Urina muito ácida - Precipitação Acido úrico

Cálculos de Cistina Ocorrem na cistinúria (alteração hereditária do metabolismo de amino- ácidos) Característica autossômica recessiva 15% de todos os cálculos Pouco solúveis na urina

Cálculos de Fosfato Amoníaco Magnesiano (estruvita) Infecção prévia desdobrada de uréia, produzindo amônia e alcalinizando a urina Fator primário de gênese é a enzima bacteriana urease, hidrolisa a uréia CO2 e amônia Proteus, Pseudomonas, Klebsiella Mais frequente em mulheres (+infecção trato urinário) Cálculo coraliforme (estrutiva e carbonato de cálcio)

Cálculos de Oxalato de Cálcio e de Fosfato de Cálcio Decorrentes de alterações do metabolismo de cálcio São os mais freqüentes Hipercalciúria idiopática Hipercalciúria reabsortiva Hiperparatireóide primário Hipercalciúria absortiva Aumento da absorção intestinal de cálcio Forma mais frequente Hipercalciúria renal Deficiência na reabsorção tubular de cálcio

Patologia Decorrente da obstrução e da infecção urinária Tamanho e localização do cálculo

Quadro Clínico Cálculos pequenos Obstrução Cólicas Náuseas e vômitos Geralmente assintomáticos Obstrução Dor lombar Distensão parênquima, cápsula Cólicas Hiperperistaltismo, espasmo musculatura lisa Náuseas e vômitos Distensão abdominal Íleo paralítico Hematúria macro/microscópica Febre, calafrios Infecção associada Ureter depende localização

Quadro Clínico Ansioso e inquieto Dif. paciente com irritação peritoneal Sinal de Giordano Percussão do punho lombar Testículo homolateral “hipersensível”

Exames Urina Proteinúria discreta ph > 7,6 (sugere infecção) Leucocitúria, hematúria, cristalúria

Rx Simples do Abdome 90% radiopacos 10% radiotransparentes, muito pequenos (-2mm), sobrepostos a estruturas ósseas A radiodensidade varia com a composição Diagnóstico diferencial Gg mesentéricos calcificados Flebolitos Cálculos biliares Calcificações de cartilagens costais Comprimidos no trato intestinal

Composição Química e Aspecto Radiológico do Cálculo Composição Radiopacidade Fosfato de cálcio Muito radiopaco Oxalato de cálcio Radiopaco Fosfato amoníaco Moderadamente magnesiano radiopaco Cistina Levemente radiopaco Ácido úrico Radiotransparente

Ultrassonografia Avaliar tamanho Localização Presença de dilatação da via excretora Espessura parênquima Pacientes com alergia ao contraste iodado Gestação

Tomografia

COMPOSIÇÃO Cálculos Urinários Ácido úrico Estruvita Oxalato cálcio di-hidratado Fragmentam mais facilidade Oxalato cálcio mono-hidratado Fosfato cálcio di-hidratado Cistina Maior resistência fragmentação

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Cálculos densidade 1000 UHounsfield Maior resistência fragmentação Maior massa calcárea Menores taxas sucesso (procedimentos auxiliares)

Tratamento Clínico Cirúrgico

Tratamento Clínico Tratamento a cólica renal Combate a dor Analgésicos Antiinflamatórios não-hormonais Antiespasmódicos Opiáceos Hidratação não hiper  maior distensão aumento da dor Conservador Cálculos assintomáticos nos cálices Cálculos ureterais < 5 mm Cálculos coraliformes em pacientes de alto risco

Tratamento Cirúrgico Dor Infecção Obstrução LECO Endourologia Cirurgia Aberta Cálculo obstrutivo em rim infectado = cirurgia emergência

ESCOLHA DO MÉTODO CIRÚRGICO Cálculo Anatomia trato urinário Condições clínicas paciente Disponibilidade de materiais Extração maior quantidade cálculos /menor morbidade

Indicação para remoção Litíase Renal Obstrução causada pelo cálculo Sintoma ( dor, hematúria) Crescimento cálculo Cálculo > 15 mm Preferência Paciente Situação Social ( profissão, viajantes)

Fatores Insucesso LECO Cálculo Duro ( HUD>1000) Distância do Cálculo até Pele (>10cm) Ângulo Infundíbulo Pélvico Agudo Cálice Inferior Longo ( >10mm) Infundíbulo Estreito(<5mm)

LECO Contra-indicações Gestação Coagulopatias não compensadas ITU Hipertensão arterial não-controlada Obstrução distal ao cálculo

LECO Complicações Hematúria macroscópica curta duração Rua de cálculos Prejuízos transitórios da função renal Eventos sépticos Coleções/hematomas peri-renais/subcapsulares Lesões órgãos vizinhos

Nefrolitotripsia Percutânea 1° acesso renal percutâneo 1955 – Goodwin 1977 – Fernstroem e Johannson – extração cálculo renal Anos 80 – Smith, Arken, Wickham e Segura

Indicações Falha da LECO Cálculos impactados (ureter proximal + dilatação) Divertículos calicinais Rins ectópicos, ferradura Cálculos coraliformes ou >20mm Cálculos calicinais inferiores

Complicações Durante a punção, dilatação do trajeto, extração dos cálculos Sangramento Perfuração do sistema coletor Lesão orgãos adjacentes Estenoses via excretora Sepse Raramente óbito

Contra-indicação Discrasia sanguínea

Ureteroscopia 1º Young 1912, cistoscópio 9,5 Fr 1º Flexível Marshall 1977 Goldmann: Fulguração tumor ureter distal 1980 Perez-Castro 1º Ureteroscópio longo

Indicações Ureteroscópios rígidos e flexíveis Litotridores: Pneumáticos, eletro-hidraúlicos, ultrassônico, laser Tratar litíase ureteral qualquer segmento/renal em certos casos

Complicações Fase acesso ureter Fase de instrumentação Durante retirada cálculo e endoscópio

Complicações Menores Perfurações Falsos trajetos Retropulsão de cálculos Sintomas irritativos duplo J Migração duplo J ITU Obstrução por coágulos

Complicações Maiores Sepse Avulsão ureteral Embolia pulmonar Perda da unidade renal Óbito Tardia: Estenose ureteral

Cirurgia Aberta Pielolitotomia Nefrolitotomia ampliada Nefrolitotomia anatrófica Ureterolitotomia Cistolitotomia Uretrolitotomia

MUITO OBRIGADO