DOR ABDOMINAL RECORRENTE Programa de Educação Permanente para Médicos de Saúde da Família

DOR ABDOMINAL RECORRENTE A dor abdominal é um problema comum em escolares. É definida na presença de, pelo menos, três episódios de dor suficientemente fortes para interferir nas atividades habituais da criança, por um período mínimo de três meses. Aproximadamente 10% dos escolares apresentam episódios de dores abdominais recorrentes (DAR).

De um modo geral, as doenças orgânicas são identificadas em 10% das crianças com DAR.

DOR ABDOMINAL RECORRENTE Fatores desencadeantes Doença viral recente, Ingestão de certos tipos de alimentos Relação com estresse, ansiedade Uso concomitante ou anterior de medicação. Sintomas sistêmicos Perda de peso Atraso no crescimento Atraso no desenvolvimento puberal Febre Erupção cutânea Dor articular.

DOR ABDOMINAL RECORRENTE Exame físico: Curva de crescimento Ganho ponderal Estado geral do paciente Pele Artrites Sinais de inflamação perirretal.

DOR ABDOMINAL RECORRENTE O exame físico de pacientes com distúrbios funcionais geralmente é inespecífico, embora possa haver uma discreta área de maior sensibilidade à palpação. Sinais de irritação peritonial não são consistentes com diagnóstico de dor abdominal funcional.

DOR ABDOMINAL RECORRENTE Dor persistente no QSD ou QID, diarréia noturna, dor que acorda a criança, artrite, doença perirretal, perda de peso

DOR ABDOMINAL RECORRENTE

1. Explicação para a família, de forma cuidadosa, sobre os conceitos e as razões por trás das investigações. Após a exclusão das causas orgânicas, reassegure ao paciente e à família que não há uma doença séria presente. 2. Identificação dos sinais de alerta. 3. Postura de evitar “rótulos psicológicos”, a não ser que as evidências mostrem a presença de psicopatologia. 4. Permissão (e encorajamento) para a realização das atividades normais. 5. Atenção para a retirada das atividades. Caso ocorra a interrupção das atividades normais por iniciativa da própria criança, deve-se considerar o encaminhamento psicológico. 6. Estabelecimento de um acompanhamento regular com retornos periódicos para controle dos sintomas. 7. Disponibilidade para examinar a criança caso ocorram mudanças no padrão da dor ou no caso de pais muito ansiosos. 8. Cuidado com a resposta ao placebo. Evite o diagnóstico imediato baseado em resposta terapêutica. 9. Abertura para pedidos de segunda opinião.

DOR ABDOMINAL RECORRENTE O prognóstico a longo prazo relatado em dois estudos realizados por Aply e Hale e Christensen and Mortensen relata que, aproximadamente, 50% das crianças com DAR funcional experimentarão dor na fase adulta. O desenvolvimento da síndrome do intestino irritável pode ocorrer em 25-29% dos casos.

DOR ABDOMINAL RECORRENTE DISPEPSIA FUNCIONAL Dor ou desconforto na região central do abdome superior, durante pelo menos 12 semanas, não necessariamente consecutivas, em um período de um ano, na ausência de causas estruturais ou bioquímicas que expliquem o quadro. Sintomas: Plenitude pósprandial Saciedade precoce Náuseas e vômitos

DISPEPSIA FUNCIONAL Dispepsia tipo úlcera O sintoma predominante é a dor epigástrica Dispepsia tipo dismotilidade Queixas predominantes: Plenitude pósprandial, saciedade precoce, distensão epigástrica e náuseas Dispepsia inespecífica Os sintomas não se enquadram em nenhum dos sintomas acima Fisiopatologia: multifatorial – pouco conhecida – H. pylori? Alterações na motilidade Hipersensibilidade visceral Fatores psicossociais

DISPEPSIA FUNCIONAL Alterações da motilidade Retardo do esvaziamento gástrico, hipomotilidade antral, acomodação deficiente, retenção do alimento, distensão gástrica, dismotilidade intestinal Hipersensibilidade visceral Limiar mais baixo para percepções de sensações viscerais e para dor (SNC? SNP?) Fatores psicossociais Neuroses, hipocondrias, ansiedade, depressão

DISPEPSIA FUNCIONAL Exames parasitológicos Giardíase Estrongiloidíase Indicações para investigação de dispepsia com endoscopia Idade acima de 40-45 anos Sintomas de forte intensidade Suspeita clínica de úlcera, neoplasia ou outra doença orgânica ( hemorragia, anemia, emagrecimento, etc) Não resposta à terapêutica empírica (inibidores de secreção ácida, procinéticos) ou recorrência rápida dos sintomas após o término do tratamento, em pacientes ainda não investigados

DISPEPSIA FUNCIONAL Idade > 45 anos Evidência de doença orgânica (emagrecimento, anemia etc.) Suspeita de neoplasia Idade < 45 anos Sem sinais de doença orgânica Ou completa avaliação prévia Endoscopia Medidas dietéticas e comportamentais Bloqueadores H2, IBP ou procinéticos Dispepsia funcional Doença orgânica Sintomas persistem Assintomático Suspender o tratamento Acompanhar Medidas dietéticas e comportamentais Bloqueadores H2, IBP ou procinéticos Tratar Endoscopia Assintomático Suspender o tratamento Acompanhar Sintomas persistem Erradicação de H. pylori Antidepressivos Tratamento psicológico

DISPEPSIA FUNCIONAL Erradicação de H. pylori Controverso Medicamentos antissecretores Antagonistas e inibidores de bomba de prótons – efeitos superiores ao placebo – tipo úlcera e associados ao RGE Drogas procinéticas Metoclopramida, domperidona, bromoprida – tipo dismotilidade Antidepressivos Amitriptrilina em baixas doses (25 a 50 mg, à noite) Psicológico

DOR ABDOMINAL RECORRENTE

DOR ABDOMINAL RECORRENTE Aerofagia Ingestão de ar a cada deglutição com distensão abdominal Distensão abdominal durante o dia e flatulência à noite com distúrbios do sono Percussão timpânica do abdome Aumento de ar nos intestinos delgado e grosso ao Rx Associação com: paralisia cerebral, RGE e correção cirúrgica, dispepsia, soluços, dispnéia, asma, ventilação mecânica, entre outros.

DOR ABDOMINAL RECORRENTE Pelo menos uma vez por semana, por pelo menos dois meses

DOR ABDOMINAL RECORRENTE DOR ABDOMINAL FUNCIONAL Pode acompanhar sintomas autonômicos/ vasomotores, como náuseas, tonteira, palidez extrema e sudorese Não tem sinais de alerta Sem evidências de alteração anatômica, metabólica, infecciosa, inflamatória ou neoplásica Pode ser intensa e alterar as atividades diárias da criança

DOR ABDOMINAL RECORRENTE (*) (*) Por uma vez por semana ou mais, pelo menos por dois meses

DOR ABDOMINAL RECORRENTE ENXAQUECA ABDOMINAL Ocorrência de duas ou mais vezes nos 12 meses precedentes de todos abaixo: Episódios paroxísticos Dor periumbilical aguda e intensa com uma hora ou mais de duração Períodos intercalados de retorno ao estado de saúde habitual nas últimas semanas ou meses Dor incapacitante Associadas a dois ou mais dos sintomas: anorexia, náusea, vômitos, cefaléia, fotofobia, palidez extrema Presença de história familiar ou aura (não são imprescindíveis)

DOR ABDOMINAL RECORRENTE SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL Desconforto ou dor abdominal à defecação, com mudanças no padrão evacuatório Frequente na adolescência Episódios de dor que ocorreram nos últimos 12 meses, pelo menos por 12 semanas, não necessariamente consecutivas, verificar: dor ou desconforto abdominal com duas das três características: alívio com evacuação/ início associado com mudança na frequência/ início relacionado com alteração da forma das fezes ausência de anormalidades anatômicas ou metabólicas que expliquem os sintomas

DOR ABDOMINAL RECORRENTE SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL Ajudam no diagnóstico: Frequência evacuatória anormal (mais que três evacuações diárias ou menor que três evacuações por semana) Aparência anormal das fezes Evacuação anormal (esforço, urgência, sensação de evacuação incompleta) Muco nas fezes Empachamento ou sensação de distensão abdominal

DOR ABDOMINAL RECORRENTE SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL Tratamento Antidepressivos (adultos) em baixas doses Anticolinérgicos (antiespasmódicos) quando necessário Fibras e laxativos em caso de constipação Orientação familiar