Espondiloartropatias: Artrite Psoriática e Reativa Danilo Dias de Francesco Yuri Semeghini Moreira 6ª Etapa – Medicina Unicid

Artrite reativa

Artrite reativa Definição: São formas de inflamação articular, soro negativas, não supurativas, que tem origem em um processo infeccioso à distância. A maioria dos casos se sucedem após manifestações gastrointestinais (diarréias infecciosas) ou do trato genital (uretrite, cervicite). Obs: para casos com manifestacões semelhantes, porém não se encontra indícios de infecção, o termo empregado é: ESPONDILOARTRITE INDIFERENCIADA.

Artrite reativa Etiologia: - Diarréias Infecciosas: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia. Mais frequente em crianças. - Doenças Venéreas: chlamydia Trachomatis. Mais frequente em adultos jovens. Epidemiologia: - 18-40 anos ( 3ªgeração, principalmente). - relação de 1:1 entre homens e mulheres.

Artrite Reativa Correlação Genética: gene HLA-B27 Esse gene possui uma frequencia entre os portadores entre 60 - 85%. Tem como mecanismo principal o prolongamento da vida da bactéria dentro de leucócitos. Esses se infiltram nas articulações causando artrite.

Artrite Reativa Sindrome de Reiter: Para utilizarmos essa classificação é necessária a presença de seguinte tríade: - Artrite - Conjuntivite( 35%) - Uretrite (não-infecciosa) Os quadros mais classicos estão relacionados por infeccões por Chlamydia e Shigella.

Artrite Reativa Manifestações Clínicas: A maioria dos casos tem inicio após 1 - 4 semanas das manifestações infecciosas ( diarréias ) ou da transmissão (período de incubação). Geralmente o quadro inicia-se inespecífico, com o aparecimento de fadiga, perda ponderal e mal-estar. Em seguida há o aparecimento da Artrite (oligoarticular, assimétrica, principalmente nos MMII).

Artrite Reativa Manifestações Clínicas: Outras manifestações comuns são: - Artralgias - Dactilite - em salsicha-.(16%) - Tendinite (30%) - Sacroileíte (Assimétrica) - Fasceíte plantar - Ceratoderma Blenorrágico (5–30%). - Balanite (4 - 20%) - entre outras.

Artrite Reativa

Artrite Reativa Achados laboratoriais: - Método ELISA: É eficaz para indentificar anticorpo para Yersinia(~100%), Salmonella(92%) e Chlamydia. Esse método não é eficaz para identificar Shigella e Campylobacter Obs: para CHLAMYDIA podemos usar o metodo ELISA ou teste da imunofluorescência. Além da análise sérica pode-se analizar o aspirado articular (90%).

Artrite Reativa Achados Laboratoriais: - Teste de HLA-B27 Não é ultilizado para diagnóstico, mas sim prognóstico. Se HLA-B27 estiver presente, aumenta as chances de desenvolver artrite crônica, uveite, sacroileite, espondilote ou aortite - Aspirado do líquido e tecido sinuvial Não auxilia diagnostico. Útil para afastar suspeita de artrite séptica ou presença de cristais (gota).

Artrite Reativa Diagnóstico Não há consenso sobre o melhor parâmetro diagnostico para esta doença. Os mais usados ainda hoje são do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) e pelo 3º congresso sobre Artrite Reativa em 1996.

Artrite Reativa Diagnóstico Diferencial: Outras espondiloartropatias soronegativas Artrite septica Outras artrites pós-infecções: Doença de Lyme, Artrite pós-estreptocóccica, gonocóccica Doença de Behçet

Artrite Reativa Tratamento: - Não farmacológico - Antiinflamatórios não esteroidais (AINES) - Corticoesteróides - Drogas Antireumáticas Modificadoras da Doença - Terapia Anti- TNF alfa - Antibióticos

Artrite Psoriática

Definição Artrite Psoriática é uma artrite inflamatória que ocorre associada a doença cutânea psoríase. É uma das Espondiloartropatias juntamente com: Artrite Reativa, Espondilite Anquilosante e Artrite Entérica. Sendo Caracterizadas por apresentar clinicamente: Entesite, Artrite do esqueleto axial, Oligoartrite Assimétrica de articulação periférica e pela ausência do fator reumatóide (soro negativa). Possui uma predileção pela articulação Interfalangiana distal.

Epidemiologia A Artrite Psoriática irá se desenvolver em cerca de 5 a 10% dos pacientes com psoríase. Relação Homem : Mulher é de 1:1 Faixa etária de inicio dos sintomas: 30 a 55 Anos Podendo aparecer antes das lesões cutâneas por até dois anos. (particularmente crianças) Mesmo a extensão das lesões cutâneas correlacionando-se mal com o desenvolvimento da artrite, o verdadeiro mal prognóstico é a presença de histórico familiar de quadros de Espondiloartropatias.

Etiologia Possui uma Etiologia desconhecida, mas como em outras doenças autoimunes suspeita-se de uma infecção desencadeante. O HIV está muito associado ao desenvolvimento deste tipo de artrite. Possui associações genéticas a vários lócus HLA; B27, B7, Cw6 ... A artrite psoriática aparece depois ou concomitante com as lesões cutâneas da psoríase. Porém em 15 a 20% dos casos ela possui início precoce.

Manifestações Clínicas Os sinais e sintomas são divididos em 6 tópicos: Comprometimento Articular Dactilite Entesite Alterações de pele e unhas Espondiloartropatias Extra-articular

Comprometimento Articular Vai apresentar uma mono ou Oligoartrite; Geralmente associada as articulações IFD que se tornam rígidas, inchadas e doloridas; Pode acometer além das articulações distais, outras, como Joelho e Quadril; Destruição articular continua com aparecimento de deformidades articulares incluindo estreitamento do espaço articular e ancilose óssea; Pode evoluir gravemente como artrite mutilante onde a perda da arquitetura óssea causa uma subluxação completa e telescopagem do dedo envolvido (DEDO EM ÓCULO DE ÓPERA);

Dactilite Também chamado de Dedo de Salsicha é o inchaço completo de um dedo apenas, da mão ou do pé (mais comum nos pododáctilos); Ocorre em 33 a 50% dos pacientes com artrite psoriática; Entesite Processo inflamatório no local de inserção dos tendões musculares ao osso; Comum em outras Espondiloartropatias, na artrite psoriática até 40% dos pacientes vão apresentar; Apresenta Edema de partes moles com Dor a palpação; Local comum deste quadro clínico é na inserção do tendão de aquiles ao osso calcâneo; Pode evoluir com destruição do osso e estruturas adjacentes;

Alterações de pele e unhas As lesões típicas da psoríase são placas eritematosas descamativas, que estão geralmente envolvidas com a aparição da artrite psoriática; Pode ocorrer a Artrite Psoriática sem a presença das lesões Psoriáticas; O comprometimento das unhas é comum e incluem alterações nos sulcos, escavações, onicólise, hiperceratose e depressão puntiforme;

Espondiloartropatias O comprometimento axial e sacroileal é pouco comum; Quando atinge a sacroileal é de caráter unilateral; utilizar teste Gaenslen; Radiografia em posição de Ferguson pode detectar uma doença inflamatória sacroilíaca Dor referida à palpação; Aparecimento de Sindesmófitos causando uma ponte vertebral restringindo o movimento da coluna;

Extra-articular Ocorre inflamação ocular, como conjuntivite, irite, esclerite e episclerite); Úlceras orais; Uretrite; Com menor frequência do que em outras Espondiloartropatias;

Achados Radiológicos Os mais comuns são o estreitamento do espaço articular e erosões nas articulações interfalangianas distais e proximais; Não há osteopenia periarticular; Quando uma falange é comprometida ela assume a forma clássica de “lápis na taça”; Osteólise acentuada que resulta em alargamento dos espaços interarticulares e perda da arquitetura articular (artrite mutilante); Subluxações com telescopagem dos dedos; Formação de osso heterotópico;

Diagnóstico Os princípios diagnósticos são: Artrite inflamatória associada a psoríase Frequentemente, uma oligoartrite periférica, assimétrica, mas com a possibilidade de ocorrer como monoartrite, poliartrite e espondilite. Comprometimento frequente das articulações interfalangianas distais. Associação a Dactilite, Entesite e alterações Ungueais Alterações Ungueais: onicólise, ceratose subungueal, depressão puntiforme e coloração em gotas de óleo. Ausência de fator reumatóide Achados radiográficos: erosões ou destruição osteolítica das articulações interfalangianas.

Diagnóstico Diferencial Outras formas de artrites inflamatórias; Principalmente a Artrite Reumatóide Espondiloartropatias soronegativas; Como a Espondilite anquilosante, Artrite reativa e Artrite Entérica Quando agudas podem ser confundidas com as Monoartrites; Causada por cristais (Gota e Pseudogota) e a Séptica

Tratamento AINE’s: Tratamento de primeira linha Evitar o uso de inibidores seletivos da COX-2 (alto risco cardiovascular). Profilaxia com misoprostol e/ou IBP (Omeprazol) Antirreumáticos Modificadores da Doença: Metotrexato – Agente de escolha pois auxilio da regressão dos sintomas da psoríase. Sulfassalazina; Ciclosporinas; Azatioprina; Glicocorticoides: Injeções Intrarticulares Uso Sistêmico (Prednisona oral) Pode causar crise grave de psoríase pustulosa Terapias Biológicas: Inibidores de TNF-α : Etanercepte, Ifliximabe, Adalimumabe. Cirurgia

Referência Bibliográfica GOLDMAN, L. Cecil, Medicine. 24 ed. Saunders, 2014. IMBODEN, J.; STONE, J. Current – Diagnóstico e Tratamento em Reumatologia. 2.ed. Ed Mc Granttill, 2008. Sieper J. Developments in the scientific and clinical understanding of the spondyloarthritides. Arthritis Res Ther. 2009;11(1):208 - Kwiatkowska B., Filipowicz‐Sosnowska A. Reactive Arthritis. Review Article. Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2009. - Lu DW, Katz KA. Declining use of the eponym "Reiter's syndrome" in the medical literature, 1998-2003. J Am Acad Dermatol. Oct 2005;53(4):720-3. - Medscape. A.Re. Autor - LOZADA C. J. Obrigado!