Anestésicos Não Voláteis Rodrigo Mariano da Costa de Angelis

DEFINIÇÃO ANESTESIOLOGIA ANESTESIA GERAL É UM TERMO UTILIZADO PARA DESIGNAR UMA CONDIÇÃO TRANSITÓRIA E REVERSÍVEL DO SISTEMA NERVOSO INDUZIDA POR AGENTES FARMACOLÓGICOS EM QUE OCORREM SIMULTANEAMENTE: INCONSCIÊNCIA (HIPNOSE) RELAXAMENTO NEUROMUSCULAR ABOLIÇÃO DA DOR (ANALGESIA) BLOQUEIO DOS REFLEXOS AUTONÔMICOS

Farmacocinética Definida por quatro parâmetros: 1. Absorção; 2. Distribuição; 3. Biotransformação; 4. Excreção.

Modelo de Compartimentos

Modelo de Compartimentos Forma simplificada de caracterizar a distribuição e a eliminação de drogas pelo organismo; Compartimento: grupo de tecidos que possuem características farmacocinéticas semelhantes;

Modelo de Compartimentos Compartimento central: órgãos altamente vascularizados e plasma; Compartimento periférico: músculo, gordura e pele.

Modelo de Compartimentos Modelo de dois compartimentos: boa correlação com a distribuição e eliminação da maioria das drogas: 1. Administração da droga em bôlus: aumento instantâneo da concentração plasmática;

Modelo de Compartimentos 2. Declínio rápido da concentração plasmática: fase alfa: redistribuição da droga do compartimento central para o compartimento periférico; 3. Fase de Eliminação: fase beta: consiste em metabolismo e excreção.

Estrutura dos Anestésicos Não Voláteis

Barbitúricos Mecanismo de ação: depressão da substância reticular ativadora ascendente; Atuam preferencialmente na sinapse;

Barbitúricos Absorção: administração intravenosa; Distribuição: duração de ação dos barbitúricos de alta lipossolubilidade (tiopental) depende de redistribuição;

Barbitúricos Tiopental: Alta fração de ligada a proteína: 80%;

Barbitúricos Alta lipossolubilidade; Alta fração não ionizada: 60%; Captação máxima pelo cérebro em 30 segundos;

Barbitúricos Redistribuição reduz a concentração cerebral a 10% em 20 a 30 minutos; Paciente perde a consciência em 30 segundos e acorda após 20 minutos de dose única de indução anestésica com tiopental;

Barbitúricos Doses repetidas de tiopental saturam o compartimento periférico, impedindo a redistribuição da droga e a duração de ação passa a depender da eliminação; Meia-vida de eliminação do tiopental = 3 a 12 horas; Meia-vida contexto sensitiva muito alta .

Barbitúricos Biotransformação: oxidação hepática; Excreção renal: é limitada aos produtos finais hidrossolúveis provenientes de biotransformação hepática;

Barbitúricos Efeitos em órgãos e sistemas: Cardiovascular: queda de PA e aumento da FC;

Barbitúricos Respiratório: depressão do centro respiratório: diminui a resposta a hipercapnia e a hipóxia; Cerebral: vasoconstrição cerebral, queda da PIC, aumento da PPC (mesmo com a queda de PA), queda do consumo cerebral de oxigênio (50%); Efeito do tiopental pode proteger o cérebro em casos de isquemia focal.

Barbitúricos Dose Tiopental: Indução anestésica: 2,5 a 5 mg/kg Infusão contínua: titulada

Benzodiazepínicos Mecanismo de ação: interação com receptores do córtex cerebral, aumentando o tônus inibitório dos receptores GABA; 1. Farmacocinética: Absorção: administração oral, IM ou IV;

Benzodiazepínicos Distribuição: Diazepam altamente lipossolúvel: penetra rapidamente a barreira hemato-encefálica;

Benzodiazepínicos Redistribuição: responsável pelo despertar; Biotransformação: hepática;

Benzodiazepínicos Extração hepática lenta e alto volume de distribuição contribuem para a meia-vida de eliminação longa (20 horas) do diazepam; Midazolam tem alto volume de distribuição, mas a meia-vida de eliminação é mais curta (2 horas) devido à alta taxa de extração hepática;

Benzodiazepínicos 2. Farmacodinâmica: SNC: amnésia, ansiólise, efeito anticonvulsivante, relaxamento muscular e sedação;

Benzodiazepínicos Sistema cardiovascular: vasodilatação periférica, redução do DC (leve); Sistema respiratório: depressão respiratória, com queda do volume corrente e da FR; Dose: titulada e depende da via de administração.

Benzodiazepínicos Flumazenil: antagonista competitivo dos benzodiazepínicos no SNC; Reversão do efeito sedativo em dois minutos;

Benzodiazepínicos Não reverte completamente a depressão respiratória por benzodiazepínicos; Duração de ação menor que a dos benzodiazepínicos que antagoniza;

Benzodiazepínicos Metabolismo: hepático; Dose: 0.3 mg iv em bôlus a cada minuto até dose máxima de 5 mg.

Ketamina Agente sedativo-hipnótico de grande poder analgésico; Análogo da fenilciclidina; Mecanismo de ação: antagonismo de receptores NMDA;

Ketamina 1. Farmacocinética: Produz inconsciência cerca de 30 segundos após dose de indução iv; Efeito termina em cerca de 15 a 20 minutos por redistribuição; Metabolismo hepático e meia-vida de eliminação de 2 a 3 horas; Bôlus repetidos podem resultar em acúmulo da droga.

Ketamina 2. Farmacodinâmica: SNC: produz estado dissociativo acompanhado de analgesia e amnésia; SNC: aumenta o fluxo sanguíneo cerebral, o metabolismo cerebral e a PIC;

Ketamina Cardiovascular: aumenta a FC e a PAP por liberação de catecolaminas; Respiratório: depressão respiratória leve e pouca influência sobre a resposta ao CO2; Respiratório: pode ajudar a reverter broncoespasmo graças à liberação de catecolaminas que promove

Ketamina Dose: Indução iv: 0,5 a 2 mg/kg; Indução IM: 4 a 10 mg/kg; Manutenção iv: 10 a 30 mg/kg/min

Ketamina Efeitos adversos: 1. Aumento das secreções orais (sialorréia); 2. Agitação e alucinações (mulheres e idosos);

Ketamina 3. Movimentos mioclônicos; 4. Elevação da PIC; 5. Midríase, nistagmo, diplopia e elevação PIO; 6. Nível anestésico de difícil aferição

Etomidato Hipnótico que age aumentando o tônus inibitório GABA do SNC; 1. Farmacocinética: Alto clearance hepático e metabolismo por esterases plasmáticas;

Etomidato Perda rápida da consciência após dose de indução; Efeito rápido graças a redistribuição.

Etomidato 2. Farmacodinâmica Não possui efeito analgésico; Efeito hipnótico;

Etomidato SNC: diminui a PIC e mantém a PPC; Cardiovascular: alteração mínima da PA, da FC e do DC; Respiratório: depressão dose-dependente da freqüência respiratória e do volume corrente; Dose: 0,2 a 0,3 mg/kg.

Etomidato Efeitos adversos: 1. Mioclonia; 2. Náuseas e vômitos no período pós-operatório; 3. Dor à injeção e tromboflebite superficial; 4. Supressão adrenal.

Propofol Fármaco de ação hipnótica, sem efeito analgésico; Mecanismo de ação; 1. Farmacocinética: Alto clearance hepático e extra-hepático;

Propofol Perda rápida da consciência após dose de indução; Meia-vida contexto-sensitiva curta;

Propofol 2. Farmacodinâmica: Sem efeito analgésico; Induz sedação, hipnose e amnésia anterógrada; Transição entre sedação e anestesia geral muito sutil; Ação anti-emética;

Propofol SNC: diminuição da PIC e do consumo de oxigênio pelos neurônios: efeito protetor (coma induzido); Cardiovascular: diminuição da resistência vascular periférica e efeito inotrópico negativo: queda de pressão arterial; Respiratório: relaxamento da musculatura brônquica; Depressão da resposta ao CO2;

Propofol Dose indução: 2 a 3mg/kg em bôlus; Infusão contínua: dose titulada; Infusão contínua: bombas com programas de farmacocinética; TIVA: indicado uso do BIS

Propofol Efeitos Adversos: Queda de PA; Depressão respiratória; Dor à injeção; Mioclonia

Opióides Efeito primário: analgesia; Mecanismo de ação: ligação a receptores localizados no cérebro, na medula espinhal e em neurônios periféricos; Opióides de uso clínico são seletivos para receptores Mi;

Opióides 1. Farmacocinética: Eliminação é primariamente hepática e depende do fluxo sangüíneo hepático; Os metabólitos são excretados na urina; O término da ação, com exceção do remifentanil, ocorre por redistribuição.

Opióides 2. Farmacodinâmica SNC: analgesia, sedação, amnésia e perda de consciência dose-dependentes; Reduzem a CAM de anestésicos inalatórios e a dose de outros agentes não-voláteis;

Opióides Reduzem o fluxo sanguíneo cerebral e o metabolismo cerebral, com exceção da meperidina, que pode provocar convulsões (normeperidina); Cardiovascular: pouca alteração hemodinâmica, com exceção da meperidina e da morfina (liberação de histamina); Geralmente produzem bradicardia, com exceção da meperidina (efeito atropina-like); Bloqueio do SNA

Opióides Respiratório: efeito depressor dose-dependente da resposta ventilatória à hipóxia e à hipercapnia; Inibição do reflexo de tosse protetor da via aérea;

Opióides Opióide Dose de indução Infusão Contínua Meia-vida de eliminação Alfentanil 50 mcg/kg 0,2 a 2,0 mcg/kg/min 90 min Fentanil 2 a 20 mcg/kg 0,o2 a 0,2 mcg/kg/min 219 min Remifentanil Não usar dose bôlus 0,1 a 0,5 mcg/kg/min 4 min Sufentanil 0,5 a 2 mcg/kg 0,2 a o,5 164 min

Discussão de Casos Caso 1: Paciente sexo feminino, 22 anos, ASA I, será submetida a colecistectomia videolaparoscopia. História e exame físico OK. Conduta? Caso 2: Paciente 88 anos, hipertenso, desidratado, com diagnóstico de abdome agudo obstrutivo, será submetido a laparotomia exploradora. Conduta?

FIM