Lesões Tendinosas e Nervosas da Mão Universidade Federal de Uberlândia Faculdade de Medicina Disciplina de Ortopedia Lesões Tendinosas e Nervosas da Mão Ac. Abadio Lourivam Ac. Caroline Guimarães Arantes Moreira Ac. Eduardo Fonseca Nunes

Introdução O tendão proporciona ligação entre o músculo e o osso. Tem por função proporcionar tração do esqueleto, permitindo, desse modo, o movimento articular. As cirurgias tem por finalidade preservar a integridade funcional do tendão.

Lesão dos Tendões Flexores

Reconstrução difícil: São lesões graves Reconstrução difícil: Resistência para suportar tração; Capacidade de deslizamento

Anatomia Flexor profundo dos dedos Flexor longo do polegar Tendão do indicador Tendões para os dedos médio, anular e mínimo Flexor longo do polegar Flexor superficial dos dedos Quatro tendões independentes

Anatomia Túnel do Carpo Tendões dos flexores Nervo mediano O flexor superficial divide-se => anel por onde passa o flexor profundo Inserção Flexor superficial: falange média (flexiona a interfalângica proximal) Flexor profundo: falange distal (flete a interfalângica distal)

Lesão dos Tendões Flexores: macroanatomia

Anatomia Nos dedos há um canal osteofibroso => manter o tendão preso ao leito/ evitar deslocamento durante a flexão digital. Polias anulares A1/A3/A5: sobre as articulações digitais A2/A4: sobre a diáfises da primeira e da segunda falanges (as mais importantes). Polias cruciformes: Entre as anulares flexíveis

Lesão dos Tendões Flexores: macroanatomia

Classificação segundo Verdan Zona 1: distal à art. IFP Zona 2: entre A1 e a art. IFP Zona 3: entre A1 e túnel do carpo Zona 4: túnel do carpo Zona 5: proximal ao túnel do carpo

Classificação segundo Verdan Zona P1: distal à art. IF Zona P2: entre A e a art. IF Zona P3: região da eminência tenar Zona P4: túnel do carpo Zona P5: proximal ao túnel do carpo

Classificação segundo Verdan Zonas Variação no prognóstico: 3/5 melhores resultados: tendões envoltos pelo paratendão 2/4 piores resultados: compartimentos apertados 1 resultados intermediários. Lesão somente no flexor profundo

Microanatomia Suplência vascular própria Sistemas vascular e sinovial Na junção com o músculo, são penetrados por uma ou duas arteríolas vindas dos vasos dos músculos. Outro vaso vindo do carpo penetra na membrana sinovial e corre na base do mesotendão carpal.

Na região dos metacarpianos e das metacarpofalângicas, o tendão é vascularizado por ramos do arco palmar superficial e pelas artérias metacarpianas. As artérias digitais suprem o resto do tendão através dos ramos que estão nas vínculas, mesotendão e no periósteo. Nos dedos os tendões são envolvidos pela bainha fibrosa e são totalmente separados das bainhas do carpo. Víncula curta do superficial; vincula curta do profundo; vincula longa do profundo; vincula longa do superficial.

Lesão dos Tendões Flexores: microanatomia

Lesão dos Tendões Flexores: cicatrização Bainha: fator de sobrevivência na fase crítica; mantém íntegras as superfícies de deslizamento. As células tendinosas possuem um potencial intrínseco de reparação (cicatrização) e o líquido sinovial tem poder nutritivo (participa do processo de cicatrização). Tenócito Tenoblasto Colágeno

Lesão dos Tendões Flexores: cicatrização Cicatrização intrínseca: células do epitendão → “calo” Fibroblastos (tenoblastos) e tenócitos invadem o “calo” → colágeno Papel da bainha Mobilização passiva precoce Cicatrização extrínseca: aderências ( parecem não ser fundamentais para a cicatrização ou nutrição dos tendões ).

Lesão dos Tendões Flexores Epidemiologia Lesões abertas X fechadas 50% dos ferimentos abertos ocorrem na Zona II Lesões fechadas ocorrem em atletas e no 4° dedo Quadro Clínico Evidente Facilmente verificado pelo exame físico

Lesão dos Tendões Flexores: exame físico

Lesão dos Tendões Flexores: exame físico

Lesão dos Tendões Flexores: tratamento Tenorrafia em centro cirúrgico e com anestesia apropriada; Ferida: debridada e lavada com soro fisiológico; Ferimentos são ampliados em ziguezague para que os cotos tendinosos sejam expostos.

Lesão dos Tendões Flexores: tratamento Tenorrafia: Técnica de Kessler Modificada Fio inabsorvível 4-0 Fio inabsorvível 6-0

Tratamento Sutura com fio de náilon 4-0 ou 5-0 na face palmar lateral do tendão para evitar danos aos vasos A sutura é finalizada com fio náilon 6-0 para criar uma superfície lisa e facilitar o deslizamento tendinoso Fechar a bainha sempre que possível (fluido sinovial) Imobilização com enfaixamento compressivo e gesso, com punho e dedos em discreta flexão.

Tratamento A partir do 5° dia pós-operatório, o gesso é trocado a cada 2 dias, iniciando-se mobilização passiva controlada das articulações metacarpofalângicas, interfalângicas proximal e distal a fim de evitar aderências Após 3 semanas, a imobilização é removida, e o paciente é instruído no sentido de iniciar a mobilização ativa, evitando a flexão forçada

Lesão dos Tendões Flexores: tratamento Enxerto de Tendão Indicação absoluta perdas de substâncias ou grandes retrações; Lesões circulatórias graves do tendão; Áreas críticas, por falha de suturas primárias. Indicação relativa Zona II (retirar região de sutura do túnel osteofibroso).

Fontes para enxerto: Palmar longo; Plantar delgado; Extensores dos dedos do pé; Flexor superficial. Pode ser utilizado cordão de silicone.

Lesão dos Tendões Flexores: tratamento Zona I Tendão flexor profundo Tenorrafia Reinserção óssea – pull out – Bunnel

Lesão dos Tendões Flexores: tratamento Zona II Tendão flexor superficial e profundo Controvérsia: reparação primária ou enxerto Importância da bainha sinovial

Lesão dos Tendões Flexores: tratamento Zona III Tendões flexores superficial e profundo, nervos colaterais digitais, mm lumbricais Tenorrafia de ambos tendões Indicada excisão de mm lumbricais

Lesão dos Tendões Flexores: tratamento Zona IV Lesão de várias estruturas Tenorrafia Neurorrafia do n mediano Mobilização precoce

Lesão dos Tendões Flexores: tratamento Zona V Lesão de várias estruturas Tenorrafia e neurorrafia Reparação arterial ou ligadura

Lesão dos Tendões Flexores: Imobilização PO Imobilização em flexão do punho (60°) e flexão da MPF (60° a 90°) Movimentação passiva controlada Mobilização precoce: 5° PO

Lesão dos Tendões Flexores: avaliação dos resultados Técnica de White

Lesão dos Tendões Flexores: avaliação dos resultados Técnica de White 6º mês P.O. Excelente: extensão completa do dedo/ somatória da flexão das MF + IFP+ IFD = 200°/ distância da polpa de no máximo 1,3 cm. Bom: limitação da extensão em não mais de 30°/ flexão chega a 180° no mínimo/distância da polpa à palma de no máximo 2,5cm. Regular: limitação da extensão em 40°/ flexão de 150°/ distância polpa-palma de 3,8cm. Mau: o que estiver aquém destas medidas

Lesão dos Tendões Flexores: complicações Aderência tendinosa (Neste caso, fazer tenólise - em torno do 6º mês pós-operatório, quando já ocorreu a maturação colágena); Ruptura (Neste caso, fazer cirurgia de reconstrução); Tenossinovite estenosante; Interposição; Laceração

Lesão dos Tendões Extensores

Lesão dos Tendões Extensores: anatomia

Lesão dos Tendões Extensores: anatomia

Lesão dos Tendões Extensores: anatomia

Lesão dos Tendões Extensores: anatomia

Lesão dos Tendões Extensores: anatomia

Lesão dos Tendões Extensores: Zonas Dedos longos Zona I: artic. IFD Zona II: FM Zona III: artic. IFP Zona IV: FP Zona V: artic. MCF Zona VI: dorso da mão Zona VII: retináculo dorsal Zona VIII: antebraço distal

Lesão dos Tendões Extensores: Zonas Polegar Zona I: artic. interfalângica Zona II: FP Zona III: artic. metacarpofalângica Zona IV: metacarpiano Zona VII: retináculo dorsal Zona VIII: antebraço distal

Lesão dos Tendões Extensores: Zona I Dedo em Martelo: lesão do aparelho extensor, ao nível da articulação IFD, deformidade em flexão da IFD, incapacidade de extensão ativa.

Lesão dos Tendões Extensores: Zona I Mecanismo do trauma: força em flexão quando dedo está em extensão.

Lesão dos Tendões Extensores: Zona I Classificação de Albertoni A. Lesão tendinosa pura

Lesão dos Tendões Extensores: Zona I Classificação de Albertoni B. Lesões com arrancamento ósseo do lábio dorsal

Lesão dos Tendões Extensores: Zona I Classificação de Albertoni C. Lesão associada a fratura da base da FD

Lesão dos Tendões Extensores: Zona I Classificação de Albertoni D. Deslocamento epifisário da base da FD

Dedo em Martelo: tratamento lesões recentes Tipos A1 e B1 Tala alumínio acolchoada Hiperextensão da IFD 6 semanas

Dedo em Martelo: tratamento lesões recentes Tipos A2 e B2 fixação percutânea da IFD em hiperextensão.

Dedo em Martelo: tratamento lesões recentes Tipo C1 redução incruenta e imobilização com tala metálica. Tipo C2 redução aberta e fixação com 2 ou 3 fios de Kirschner.

Dedo em Martelo: tratamento lesões recentes Tipo D1 -redução incruenta e imobilização com tala de alumínio por 4 semanas. Tipo D2 -redução e fixação com fios de Kirschner.

Dedo em Martelo: tratamento lesões tardias Técnica de Brooks-Graner