Micobacterioses no Imunocompetente Ana Paula Gomes dos Santos, MD, MSc Hospital Universitário Clementino Fraga Filho / Instituto de Doenças do Tórax Laboratório de Pesquisa Clínica em Micobactérias Laboratório de Micobactérias do Instituto de Microbiologia Prof. Paulo de Góes UFRJ

Introdução Micobactérias Não Tuberculosas – MNTB Micobactérias atípicas Micobactérias oportunistas Micobactérias ambientais Micobactérias outras que a TB (MOTT)

Introdução Mais de 125 espécies de MNTBs já identificadas (www.bacterio.cict.fr/m/mycobacterium.htm) 1. Micobacterioses disseminadas – AIDS 2. Melhoria de técnicas microbiológicas 3. Avanço de técnicas moleculares de sequenciamento genético 4. Protocolos mais precisos de diagnóstico 5. Maior conhecimento das infecções por MNTB 6. Melhores métodos radiológicos – TCAR tórax 7. Aumento no número de suscetíveis à infecção: doença estrutural pulmonar, idosos, imunocomprometidos

Epidemiologia Distribuição mundial (solo, água tratada ou não, esgoto, superfície de animais) Não há evidências de transmissão a partir de animais ou entre seres humanos Infecção ocorre a partir da inalação de aerossóis gerados no meio ambiente, ingestão (via digestiva) ou inoculação direta associada a realização de procedimentos invasivos

Epidemiologia Incidência em países industrializados: 1,0 a 1,8 casos/100000 hab (ATS, 2007) Reino Unido: 1,95/100000 hab (Henry,2004) França: 0,73/100000 hab (Dailloux,2006) Nova York (EUA): 17,1/100000 hab – cultura positiva; 2,7/100000 hab – doença (Bodle, 2008)

Epidemiologia Conde, 1999: 5,8% casos MNTB em espécimes respiratórios entre 1993 e 1994 (RJ) Barreto, 2000: 590 cepas entre 1994 e 1999 (RJ) Ferreira, 2002: 17,8% casos MNTB entre 1996 e 1997 (SP) Ueki, 2005: 1892 cepas entre 1991 e 1997 (SP) Zamaroli, 2008: 194 cepas entre 2000 e 2005 (SP)

Manifestações clínicas Pulmonares – 94% casos Extrapulmonares – tecido cutâneo, ossos, articulações, linfonodos MNTBs mais frequentemente isoladas: Complexo M. avium (MAC), M. kansasii, micobactérias de crescimento rápido (M. abscessus, M. fortuitum, M. chelonae) Surtos hospitalares relacionados à procedimentos cirúrgicos – M. massiliensi

Desafio Quais são fatores de risco para a infecção por micobactérias não tuberculosas? AIDS Doenças estruturais pulmonares Alterações da morfologia torácica Pessoas aparentemente sadias Todas as anteriores

Resposta AIDS Doenças estruturais pulmonares Alterações da morfologia torácica Pessoas aparentemente sadias Todas as anteriores

Complexo M. avium (MAC) M. avium – doença disseminada M. intracellulare – doença pulmonar Forma pulmonar: ♂, brancos, 40-50 anos HPP: alcoolismo, doença estrutural pulmonar – DPOC, bronquiectasias, sequela TB, fibrose cística, pneumoconioses Tosse, hemoptise, febre, sudorese, perda ponderal

Complexo M. avium (MAC)

Complexo M. avium (MAC) Síndrome de Lady Windermere ♀, brancas, magras, não fumantes, pós menopausa e alterações posturais e/ou prolapso válvula mitral Tosse crônica, mal estar, fadiga

Complexo M. avium (MAC)

Complexo M. avium (MAC) Hot tub lung disease Pacientes jovens aparentemente sadios Exposição à água aquecida em spas Tosse, dispnéia, hipoxemia Doença pulmonar de hipersensibilidade

Complexo M. avium (MAC)

Mycobacterium kansasii ♂, meia idade, doença estrutural pulmonar (pneumoconioses, DPOC, bronquiectasias, sequela TB, fibrose pulmonar), alcoolismo, malignidades Forma pulmonar: Tosse, febre, adinamia Achados radiológicos semelhantes TB e MAC Formas ganglionar / disseminada

Mycobacterium kansasii

Micobactérias de crescimento rápido M. abscessus, M fortuitum, M. chelonae Forma pulmonar: ♀, brancas, > 60 anos, não fumantes Doença prévia por micobactéria, bronquiectasias, doença gastroesofágica, pneumonia lipóide, fibrose cística Tosse, fadiga Em cerca de 15% dos casos pode haver isolamento concomitante de MAC

Micobactérias de crescimento rápido

Micobactérias de crescimento rápido Outras formas: Traumas acidentais, procedimentos cirúrgicos (laparoscópicos, estéticos) Lesões nodulares e de coloração púrpura que podem surgir cerca de 2 semanas até 1 ano após o procedimento Furunculose / Osteomielite / Ceratite

Desafio Quais são os critérios para diagnóstico de infecção pulmonar por micobactérias não tuberculosas? Uma cultura positiva para MNTB Uma baciloscopia positiva Tosse + Alteração radiológica Uma cultura positiva para micobactérias que não responda ao tratamento anti-TB NRA

Resposta Uma cultura positiva para MNTB Uma baciloscopia positiva Tosse + Alteração radiológica Uma cultura positiva para micobactérias que não responda ao tratamento anti-TB NRA

Diagnóstico Critérios da ATS 2007 Clínicos: Sintomas pulmonares, cavidades ou opacidades nodulares no RX tórax ou TCAR tórax com bronquiectasias multifocais com múltiplos pequenos nódulos, e Exclusão de outros diagnósticos

Diagnóstico Critérios da ATS 2007 Critérios microbiológicos: Culturas positivas de pelo menos duas amostras de escarro espontâneo, ou Uma cultura positiva de escovado ou lavado broncoalveolar (LBA), ou Uma biópsia pulmonar, transbrônquica ou não, com achados histopatológicos sugestivos de doença micobacteriana e cultura positiva para MNTBs, ou uma biópsia pulmonar, transbrônquica ou não, com achados histopatológicos e uma ou mais amostras de escarro ou LBA com cultura positiva para MNTBs

Tratamento Notificação compulsória Centros de Referência Contraindicada a monoterapia Tempo de tratamento – 18-24 meses Uso dos testes de sensibilidade com cautela na decisão terapêutica Lesão pulmonar focal sem resposta clínica e bacteriológica – cirurgia Formas ganglionares / cutâneas – excisão cirúrgica

Desafio Atualmente, qual o material utilizado para a desinfecção de broncofibroscópios? Glutaraldeído 2% Lavagem abundante com água Orto-ftalaldeído Ácido peracético Álcool

Resposta Glutaraldeído 2% Lavagem abundante com água Orto-ftalaldeído Ácido peracético Álcool

Medidas de higiene e prevenção de doenças Broncofibroscópios – evitar uso de água corrente na limpeza Coleta de escarro espontâneo – evitar beber ou lavar a boca com água corrente antes da coleta Feridas cirúrgicas, cateteres IV, injeção de medicamentos – não expor à água de torneira Reconhecimento de surtos - CCIH

Fernanda C. Q. Mello – fcqmello@hucff.ufrj.br Rafael Duarte Silva – rafaelduartesilva@gmail.com Ana Paula G. dos Santos – dra.anapsantos@globo.com